Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

По утверждению автора, «суицидальное поведение у подростков — это в основном проблема пограничной психиатрии, то есть области изучения психопатий и непсихотических реактивных состояний на фоне акцентуации характера». По его наблюдениям, лишь 5% завершенных и незавершенных суицидных попыток падает на психозы, в то время как на психопатии — 20-30%, а все остальные — на подростковые кризы.

А.Е. Личко указывает на определенную связь суицидального поведения подростка с типом акцентуации характера. По данным автора, при демонстративном суицидальном поведении 50% подростков оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого и гипертимно-истероидного типа, 32% — эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного тина, и лишь 18% — представителями всех других типов. При аффективном суицидальном поведении 37% подростков относятся к лабильному и лабильно-истероидному типу, 23% — к другим вариантам истероидного типа, по 18% приходится на сенситивный и конформно-неустойчивый тип, и лишь 4% — на эпилептоидный. Истинные покушения совершаются в основном представителями сенситивного (63%) и циклоидного типа (25%).

Циклоидные подростки попадают в поле зрения психиатра обычно в связи с суицидными попытками во время субдепрессивной фазы, которая углубляется жизненными неудачами и нареканиями окружающих. У лабильного циклоида возможны аффективные суицидные попытки или истинные покушения на самоубийство в субдепрессивной фазе, если в это время подросток подвергается психической травматизации, укрепляющей его в мыслях о своей неполноценности. У лабильных подростков может развиться реактивная депрессия при переживании утраты близких, разлуки с ними, отвержения со стороны значимых лиц.

Для сенситивных подростков характерны повторные вспышки суицидальных мыслей в ситуации, которая подогревает свойственное им представление о собственной неполноценности. Под влиянием цепи неудач, обид и разочарований они могут совершить неожиданное для окружающих самоубийство по механизму «последней капли». Эпилептоидные подростки склонны к суицидальным демонстрациям, которые чаще всего спровоцированы наказаниями. Подросток считает наказание несправедливым и совершает демонстративную попытку самоубийства, чтобы доставить неприятности обидчику.

Демонстративное суицидальное поведение служит основной причиной психиатрической госпитализации истероидных подростков в возрасте 15-16 лет. Выбираются лишь безопасные способы «суицида» или изображается серьезная попытка в расчете на вмешательство окружающих. В качестве причины подростки обычно называют неудачную любовь, однако под этим романтическим ореолом, как правило, скрывается необходимость восстановить утраченный статус, побыть в центре внимания, избежать наказания и самому наказать обидчиков. Если подросток таким образом достигает своей цели, суицидальные демонстрации становятся для него привычным способом разрешения конфликтов. К суицидальным демонстрациям примыкает подростковая бравада, когда игра со смертью используется для получения репутации исключительной личности. У лабильных истероидов и подростков истеро-эпилептоидного типа встречаются острые аффективные суицидные реакции, при которых на высоте аффекта на какой-то момент может возникнуть желание умереть или вручить свою жизнь воле случая: «будь что будет!». В таких случаях демонстративное по замыслу действие может закончиться самоубийством.

Насилие. Ребенок, переживший сексуальное насилие, испытывает боль, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и отверженности. У него может развиться депрессия с нарушением сна и аппетита, снижением успеваемости, отказом от учебы в школе, социальной отгороженностью, суицидальными тенденциями. Может возникнуть истерическая и конверсионная симптоматика, оппозиционное поведение с отказом от любых семейных взаимодействий и уходами из дома. Половая близость ассоциируется у ребенка с чувством принуждения и использования, беспомощности и поражения. Обесцениваются собственная сексуальная роль и отношения родителей в качестве гетеросексуальной модели.

R. Summit (1981) обнаруживает большое сходство в реакциях на инцест участвующих в нем людей. Дети принимают на себя ответственность за родителя, инициировавшего эти отношения, и обвиняют в них себя. Нарушение родительских обязанностей и недостаток ответственности у взрослых ведет к тому, что ребенок чувствует себя глубоко порочным и не заслуживающим заботы или помощи. Сексуальность для такого человека всегда оказывается окрашенной чувством вины и страхом. Отдаленными последствиями инцеста могут быть неосознанная провокация новых изнасилований, сексуальные расстройства и проституция. Часто наблюдается расстройство множественной личности и склонность к саморазрушающему поведению (нанесение самоповреждений, передозировка лекарств, алкоголизм и наркомания, суицидальные тенденции).

А.Н. Моховиков (2001) выделяет такие задачи психотерапии жертв инцеста, как восстановление самоконтроля, самооценки и доверия, а также обсуждение сферы сексуальных отношений, которые после насилия лишаются естественности и привлекательности. Автор описывает приемы гештальттерапии, которые способствуют:

а) установлению контакта с окружающим и восприятию актуального настоящего;

б) работе над сосредоточением внимания;

в) работе с воспоминаниями;

г) работе с ощущениями тела;

д) работе с вербализацией мыслей и чувств и

е) работе с непрерывностью эмоций.

X. Ремшмидт (2000) описывает программу семейной терапии в случае инцеста. Последний рассматривается не как отклонение у одного из членов семьи, а как нарушение всей семейной системы. С этой точки зрения инцест является очередным звеном в цепи неадаптивных внутрисемейных взаимодействий. Терапевтическая программа состоит из шести этапов. На 1-м этапе отец отделяется от семьи. На 2-м он должен признать свою вину и взять на себя ответственность за случившееся. На 3-м этапе от обоих родителей требуется, чтобы они взяли на себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Это не противоречит тому, что отец временно живет вне семьи из соображений безопасности дочери. 4-й этап посвящен нормализации отношений между дочерью и матерью. Мать должна признать свою вину за то, что не уберегла дочь от сексуального злоупотребления, и наладить доверительные отношения с ней, чтобы ребенок в случае опасности нового эпизода смог искать защиту у матери. Задачей 5-го этапа является работа с супружеским конфликтом, который обостряется после инцеста. У отца в это время возможны суицидальные попытки, запои или паническое бегство из семьи, у матери появляется намерение развестись или разъехаться. После купирования симптомов, связанных с ситуационным обострением конфликта, необходимо вскрыть его глубину, приведшую в конечном счете к инцесту. Наконец, на 6-м, последнем этапе терапии центральной темой становится нормализация отношений между отцом и дочерью. Указанные этапы проводятся в контексте семейной терапии, направленной на устранение жестких границ между семьей и внешним миром и укрепление автономии отдельных членов семьи. Отец часто нуждается в дополнительной когнитивно-поведенческой терапии; при выявлении педофилии проводят стационарный курс антиандрогенной терапии.