Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

Психотерапия пожилых людей учитывает меняющиеся отношения между пациентом и его детьми. Например, пациент пытается сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидает от детей необоснованно большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность; в этих случаях особенно эффективна семейная терапия. Для повышения мотивации к участию в семейной терапии можно сказать взрослым детям больного следующее: «Своим отношением к старым родителям вы показываете своим детям образец доброго и заботливого отношения к старикам. Тем самым вы обеспечиваете себе благополучное будущее в старости». Важными целями терапии являются поддержание самооценки, поиск путей наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявление сохранившихся возможностей для самореализации и поддержка при ее осуществлении.

У беспомощных больных стариков нередко развивается брюзжащая депрессия, которая очень затрудняет уход за ними. Больному надо объяснить, что сердится он не на родных, а на свою немощь и зависимое положение, так что его раздражение — это обратная сторона его тревоги. Родным было бы легче уменьшить ее, если бы он был готов благодарно и без страха зависимости принять их помощь. Чтобы больной отреагировал свои негативные чувства, психотерапевт должен дать ему выговориться и сочувственно разделить его переживания (разумеется, не поддерживая и не оспаривая содержание высказываний больного против родственников).

Особенностью интерперсональной терапии пожилого больного является необходимость активной позиции терапевта, сочетание поддержки пациента и укрепления в нем уверенности в себе. Хотя основной акцент в работе делается на текущих проблемах во взаимоотношениях, следует осознавать значение всего жизненного пути для актуальных проблем и влияние опыта прошлых лет на взаимоотношения в настоящем времени. Поскольку пожилые люди имеют крайне ограниченные возможности для установления новых отношений, надо побуждать их к разрешению проблем в имеющихся взаимоотношениях. В целях развития навыков общения можно использовать ролевые игры.

М. Ермолаева (2002) описывает метод «управляемого воображения» Б. Напарстека, адаптированный ею для лечения пожилых депрессивных больных. С помощью данной методики решаются следующие задачи: компенсация сенсорной депривации; обогащение ощущениями о внутреннем состоянии организма; формирование положительных эмоциональных переживаний, связанных с телесными ощущениями; дозированное повышение уровня бодрствования, оживление, обновление красок окружающего мира.

Для обогащения телесных ощущений и впечатлений от восприятия окружающего мира используются такие упражнения, как «Воображение движения энергии», «Воображение в процессе ходьбы» и «Кардиоваскулярная визуализация». Применяются также упражнения «Воображение для снижения болевых ощущений в теле», «Воображение для уменьшения головной боли», «Воображение для укрепления потенциала здоровья». Выполнение этих упражнений способствует ослаблению ипохондрической фиксации, снижению тревоги и озабоченности собственным здоровьем, помогает избавиться от ухода в себя, характерного для некоторых старых людей.

Упражнение «Воображение для увеличения эмпатии» помогает преодолеть старческий эгоцентризм, почувствовать себя на месте другого человека, пережить всю гамму его ощущений и чувств, понять и простить его. Упражнение «Воображение духовного руководства» направлено на облегчение переживания одиночества, беспомощности и безнадежности. Выполняя упражнение «Воображение в депрессивном состоянии», старый человек прорабатывает переживания тоски, «тяжести на сердце», «утомленности чувств» и обращается к тому позитивному социальному опыту, который дает жизнь и который останется с ним навсегда. Наконец, упражнение «Воображение для облегчения горя» призвано помочь старому человеку справиться с тяжестью утраты близкого человека, сохранив его в благодарной памяти, в своих желаниях и поступках.

Психотерапия пожилых больных требует учета их возрастных ограничений. Сессии надо проводить в комфортном темпе и регулировать их длительность в зависимости от состояния пациента. Первые встречи необходимо посвятить установлению доверительных отношений, выявлению и устранению негативных терапевтических установок. При этом следует избегать авторитарной позиции и не поощрять иждивенческих установок пациента. Важно установить с пациентом такие эмпатические отношения, чтобы ему хотелось сделать что-то хотя бы ради их сохранения. Необходимо сохранять уважительное отношение к мудрости пожилого человека, соблюдать принцип партнерского сотрудничества. Планируя задания, необходимо учитывать реальные возможности пациента, уклад его жизни. Нарушения памяти компенсируются записью всех назначений и заданий. Темп терапии должен быть неторопливым. Период психотерапии обычно ограничивается 12-20 неделями. Следует предупредить пациента о возможности рецидивов, обучить его способам совладания с ними и предложить возобновить общение, если произойдет что-нибудь непредвиденное. Эффективным дополнением в работе с пожилыми людьми является библиотерапия и аутогенная тренировка.

Часто встречается в пожилом возрасте и соматизированная депрессия. Когда обследование выявляет отсутствие соматического заболевания, отношение к больному как к капризному ребенку или к истеричке-симулянтке лишь усиливает депрессию и ее соматические симптомы. Если депрессия возникает как реакция на тяжелое соматическое заболевание и все усилия врачей сосредоточиваются на его лечении, то душевное состояние больного остается без внимания. В обоих случаях больному не хватает человеческого участия и тепла. Прикосновения к его телу обычно связаны лишь с туалетными и лекарственными процедурами, в результате у больного появляется представление, что его тело вызывает у окружающих чувство отвращения. Родственникам и психотерапевту надо не забывать пожать больному руку, бережно погладить деформированный сустав, ласково потрепать по плечу.

Пример (К. Дернер и У. Плог, 1997). В клинику доставлена пожилая женщина, почти застывшая, всклокоченная и грязная, бормочущая что-то непонятное. Ее нашли повизгивавшей под ее кроватью, она была недоступна для контакта и почти не реагировала на раздражители. После того как ее помыли, ее надо было уложить в кровать, что было затруднено ригидностью мускулатуры. Между двумя сотрудниками завязался следующий диалог. — Слушай, оставь ее вообще. — Не знаю, жалко ее, она, должно быть, совсем одинокая. — Это не значит, что надо заползти под кровать и там пропадать, со мной такого точно не случится. — Представь себе, что ты один в течение нескольких недель, тут испугаешься, может быть, она уже не могла спускаться по лестнице за продуктами. — Могла позвонить по телефону. — Могу себе представить, что она уже давно телефоном не пользуется. Должно быть, ужасно быть одинокой и всегда, когда хочешь с кем-то поговорить, надо просить помощи, от этого можно заболеть. — Я бы вовремя обратился в дом для престарелых, там ничего такого произойти не может. Мы тут ничего поделать не можем. Она нормально лежит, ей нужны лекарства или зонд. — Не знаю, если она действительно долго пролежала под кроватью, может быть, будет хорошо, если мы ее помассируем или погладим. — Ни за что, меня тошнит от старой кожи, я не могу к ней прикоснуться. У этой женщины после массажа улучшилось кровообращение, она постепенно расслабилась, спокойно и удобно устроилась без приема лекарств в постели и после первоначальных трудностей предпочла есть суп самостоятельно. Она рассказала, что долго была одинокой, постепенно утратила счет времени. Однажды утром она проснулась с чувством голода, еды в доме не нашлось, а она была слишком слаба, чтобы выйти. Поскольку она часто ела в кровати, она надеялась найти под кроватью кусочек хлеба или шоколада. Затем она потеряла сознание. Она сказала, что она лучше перенесла весь ужас ситуации и свой стыд потому, что ей не делали упреков, не упоминали о ее дряхлости, а помогали понять, что произошло. Ее не изолировали еще больше, а наоборот, проявляли интерес к ее желаниям и потребностям — например, телевизор, ванна, прическа, койка не в коридоре. Раньше она считала: не стоит прилагать усилия, чтобы жить, теперь ей помогли почувствовать, что стоит.