Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Здесь психотерапевтический курс может состоять из 10–15 занятий.

В любом случае вне зависимости от варианта дезадаптации одной из важнейших задач психотерапевтического курса является задача овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, то есть установление таких сложных динамических стереотипов, которые позволят не только адаптироваться к текущей ситуации, но и сохранять адаптированность при изменении условий существования.

Эта цель редко бывает озвучена при обращении к психотерапевту, но обязательно должна быть поставлена врачом. Репрезентировать ее пациенту можно как «научение техникам, которые в дальнейшем позволят избежать возникновения внутренних проблем и возобновления невроза, а также помогут эффективно справляться с различными жизненными трудностями».

Достижение этой задачи может быть проверено только при катамнестическом наблюдении, что редко возможно в реальности, либо при наблюдении за пациентом в ходе поддерживающей психотерапии.

Курс психотерапевтических занятий может проводиться в индивидуальной или в групповой форме, возможны и их комбинации. При этом «вводное занятие» обязательно как для индивидуального психотерапевтического курса, так и в том случае, если последующая психотерапия будет проводиться в групповой форме. Только в случае последующего индивидуального курса психотерапевтом совместно с пациентом составляется индивидуальный план работы, а в случае группового курса психотерапевт дает пациенту указания и инструкции, как ему транслировать темы групповых занятий для личных целей.

Разумеется, индивидуальный курс является предпочтительным, однако загруженность психотерапевта не всегда позволяет ему заниматься с каждым пациентом отдельно. Впрочем, у группового курса есть и свои достоинства, и одним из главных является акцент на принципе «поведение в отношении поведения». Поскольку на группе обсуждаются одни и те же психические механизмы, но ситуации рассматриваются разные, слова психотерапевта о том, что психика функционирует по единым законам и, следовательно, может быть управляемой, приобретают особенный вес.

Индивидуальный психотерапевтический курс выстраивается врачом с учетом особенностей состояния и личности пациента и, безусловно, является самой эффективной формой работы. Обычная продолжительность курса в современных социально-экономических условиях и с учетом ориентации большинства пациентов на краткосрочные методы лечения составляет 8-12 сеансов, продолжающихся от часа до полутора. Занятия происходят с периодичностью 2–3 раза в неделю. Перерывы между сеансами не должны превышать 1–2 дней, но необходимы и имеют существенное значение, так как это время используется пациентами для самостоятельной отработки и закрепления освоенной психотерапевтической техники. В целом, курс может продолжаться до двух месяцев, но чаще хватает одного.

Индивидуальный курс начинается с «вводного занятия» и содержит:

. «сессии» , когда психотерапевт проясняет для пациента основные психические механизмы, приводящие его к дезадаптации, и обучает его психотерапевтическим техникам, воздействующим на этот механизм;

. «практикумы» , когда пациент совместно с психотерапевтом отрабатывает или иные техники в индивидуально-стрессовых условиях;

. «домашние задания» , которые представляют собой отработку пациентом психотерапевтических техник в домашних условиях;

. «самостоятельные практикумы» , во время которых пациент один использует психотерапевтические приемы, находясь в индивидуально-стрессовых условиях.

Заканчивается индивидуальный курс «заключительным занятием», в ходе которого психотерапевт подводит итог работе, проверяет степень понимания и овладения пациентом навыками поведения в отношении поведения, дает психопрофилактические и социальные рекомендации, отвечает на вопросы пациента и назначает в случае необходимости поддерживающую психотерапию.

«Сессии» обычно длятся 1–1,5 часа и начинаются с выяснения самочувствия пациента и происходящих в его жизни поведенческих изменений. Далее психотерапевт совместно с пациентом проверяет «домашнее задание» по бланкам самоотчета, позитивно подкрепляя успешно выполненные упражнения и проясняя возникшие трудности. После этого психотерапевт объясняет один из психических механизмов и обучает пациента соответствующей психотерапевтической технике. В заключение «сессии» пациенту объясняется новое «домашнее задание» и выдаются бланки самоотчета. В случае необходимости пациент получает инструкции по проведению «самостоятельного практикума».

Вариантом построения психотерапевтической «сессии» может быть использование актуального психологического материала, то есть психотерапевт излагает техники не в «плановом порядке», а в зависимости от того, какие дезадаптивные динамические стереотипы были актуализованы у пациента в предшествующие занятию дни. На «сессии» происходит проработка психологических механизмов буквально по «свежим следам». Коррекционные мероприятия, таким образом, идут почти что в режиме реального времени (при условии трех занятий в неделю), и психотерапевт излагает пациенту именно те техники, в которых тот нуждается в настоящий момент. И хотя каждое занятие будет посвящено только что пережитым и актуальным психологическим моментам, за 10–14 сеансов возможно достаточно полное изложение ключевых техник и достижение уже системных эффектов. Такой тип работы часто наиболее продуктивен и повышает степень мотивированности пациента, а также скорость усвоения им новых стереотипов поведения.

«Практикумы» длятся около двух часов, иногда – более. Они проводятся после того, как пациент в условиях «сессии» освоил соответствующую технику и был психологически подготовлен к осуществлению тех или иных действий психотерапевтического характера в индивидуально-стрессовых условиях. Во время «практикума» пациент совместно с психотерапевтом сталкивается с соответствующими стрессовыми условиями, психотерапевт в ходе этого столкновения поддерживает пациента, дополнительно инструктирует его и осуществляет запланированную психотерапевтическую интервенцию (позитивное подкрепление, редукцию вторичного драйва, парадоксальную самоинструкцию). По достижении результата психотерапевт формирует в «картине» пациента, по-прежнему находящегося в индивидуально-стрессовых условиях, «модуль», подкрепляющий и генерализующий вновь образованные динамические стереотипы.