Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

В качестве завершения мотивационного процесса психотерапевт задает пациенту – как основной идеологический приоритет – цель; достижение субъективного психологического комфорта, после чего дается позитивный прогноз на преодоление невротических нарушений при условии следования психотерапевтическим рекомендациям («модули»).

4. Инструктивная часть

Проводя эту часть вводного занятия, психотерапевт совместно с пациентом определяет психотерапевтические мишени (дезадаптивные стереотипы, приносящие наибольший дискомфорт и подлежащие редукции).

Для достижения максимальной осознанности и ответственности за результаты лечения пациенту объясняются особенности применяемых методов и роль пациента в их осуществлении. В завершение сеанса совместно с пациентом намечается конкретный план лечения (форма лечения, количество сеансов, приблизительное их содержание, ожидаемые результаты).

Курс занятий в СПП – это последовательность нескольких психотерапевтических сеансов, направленных на достижение системных и стойких изменений в поведении пациента, способствующих улучшению его субъективного качества жизни.

Структура курса различается в зависимости от генеза дезадаптации пациента. Чаще всего, если оценивать этот вопрос с точки зрения организации курса психотерапии, можно выделить пять основных вариантов развития дезадаптации.

Во-первых, последняя может быть связана с банальным отсутствием необходимых стереотипов поведения. Зачастую это очень несложные динамические стереотипы, подчас только речевые – некий информационный вакуум в связи с актуальными жизненными событиями и системами отношений человека.

Во-вторых, дезадаптация может быть вызвана нарушением существующих динамических стереотипов человека под действием тех или иных внешних факторов. Речь идет о переменах в обстоятельствах и образе жизни человека, когда он сосредотачивается на бесплодных попытках изменения этих факторов, но не собственного поведения, на попытках контролировать жизнь, а не собственное поведение.

В-третьих, дезадаптация может быть следствием большого числа небольших сшибок внутри системы психического, которые, наконец, достигли некой критической массы и вылились, так сказать, в «системную ошибку». Это целый перечень стереотипов неконструктивного реагирования человека на внешние средовые факторы, что, как правило, связанно с индивидуальными особенностями организации «тенденции выживания».

В-четвертых, дезадаптация может быть связана с «хроническим стрессом». Это или длительная фрустрация значимых потребностей (по разным ветвям «тенденции выживания»), или специфическая сенсибилизация к угрозам и другим стрессовым факторам вследствие имевшей место когда-то перегрузки «тенденции выживания» стрессовыми факторами.

В-пятых, дезадаптация может формироваться по «классической схеме невроза». Здесь или противоречие между разнонаправленными потребностями различных ветвей «тенденции выживания» (например, потребность «верха» по иерархическому инстинкту и потребность сексуального «низа» по половому) или конфликт означения – то есть существенные сшибки в отношениях «картины» и «схемы».

Суть психотерапевтического курса всегда одинакова: мы изменяем поведение, увеличивая степень адаптированности человека к обстоятельствам его жизни – как внешним, так и внутренним (например, к индивидуальным особенностям «тенденции выживания»), мы осваиваем поведение в отношении поведения. Но в зависимости от генезиса дезадаптации (а также, разумеется, в зависимости от клинических проявлений) в структуре курса СПП меняются местами главные точки приложения усилий – то ли это изменение динамических стереотипов, то ли угашение патологических доминант, то ли оценка и переозначивание внешних и внутренних условий, то ли работа с проявлениями «тенденции выживания». Меняются и акценты – в одних случаях большее значение приобретают доминанты, в других – отношения между «картиной» и «схемой» и т. д.

Целью курса занятий является редукция основных дезадаптивных динамических стереотипов, формирование новых адаптивных стереотипов и овладение пациентом навыками «поведения в отношении поведения».

Первые две задачи понимаются как такая модификация поведения пациента, которая приведет к исчезновению или ослаблению тех элементов психического, которые субъективно выделяются и переживаются пациентом как приносящие дискомфорт. По сути дела, в клинической парадигме мышления это называлось бы «устранение болезненных симптомов» или «редукция психотерапевтических мишеней».

Однако здесь есть существенная трудность. Дело в том, что для значительного числа пациентов безразлично, результатом действия какого психологического механизма является их страдание, то есть логика развития дезадаптации. Главное для обратившихся за помощью – избавление от тяготящих их ощущений, переживаний, мыслей и действий. Важно понимать, что именно это имеют в виду пациенты, когда говорят о результатах лечения. Но и это на начальном этапе работы для пациента не очевидно, он хочет менять жизнь, а не себя. Психотерапевт же, понимая результаты лечения именно как изменение поведенческих стереотипов, должен учитывать эти два факта при установлении контакта и формулировке целей лечения.

Поэтому для удобства коммуникации с пациентом в начале психотерапевтического курса желательно четко оговаривать, какие именно элементы собственного поведения воспринимаются пациентом как «проблема». Такими «проблемами» обычно становятся эмоциональные реакции (страх, тревога, раздражение, тоска), вегетативные реакции, действия или мысли, воспринимаемые субъектом поведения как «неправильные», «навязчивые», «мешающие» или вредные.

Соответственно, первым критерием эффективности психотерапевтического курса будет такое изменение поведения, при котором заявленные в начале курса лечения «проблемы» исчезают, теряют для пациента свою актуальность и перестают негативно влиять на субъективное самочувствие. Эта цель в ходе проведения психотерапевтического курса достигается как за счет непосредственного воздействия на конкретные «причинные» психологические механизмы, так и за счет «системных эффектов», возникающих при модификации всех аспектов поведения.

Как уже было сказано, в подавляющем большинстве случаев пациенты заявляют в качестве «проблемы» не элементы собственного поведения, а те социальные, «жизненные» ситуации, которые они считают «трудными», «неразрешимыми», «тупиковыми». При этом обычно пациент ждет от психотерапевта, что тот «поймет», разберется в ситуации и поможет пациенту принять некое решение (зачастую пациент рассчитывает, что это решение примет за него психотерапевт), а также даст четкие инструкции о том, как выйти из «проблемных» обстоятельств. Разумеется, озвучиваемые пациентом «социальные сложности» вызывают у него те или иные явления внутреннего дискомфорта, что и является толчком для обращения за помощью. Однако, как правило, акцент пациент делает именно на внешних условиях, обстоятельствах своей жизни, которые он и считает причиной и содержанием «проблемы», мол, именно эти обстоятельства и не позволяют ему адаптироваться.