Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Второйэтап (модификация социального поведения).

1) Сначала психотерапевт принимает все предлагаемые пациентом «образы», оценки и трактовки поведения других людей. Здесь важно, чтобы у пациента сформировалось понимание, что психотерапевт не отрицает такого варианта отношений, допускает, что указанные лица могут поступать так, как они поступают, и что пациент имеет право так к ним относиться.

2) Далее определяется, с одной стороны, насколько такой вариант поведения пациента оказывается адаптивным, а с другой стороны, насколько «субъективными» являются его оценки (относится ли кто-то к указанным персонажам иначе, что думает и чувствует человек, который поступает таким образом, как указанный пациентом персонаж).

3) Наконец, психотерапевт создает ситуацию, когда «образ» указанного персонажа «выходит» за пределы границ, установленных пациентом, то есть психотерапевт, с помощью введения дополнительной информации, «играет» «Двойником», то «выводя», то «возвращая» его в предписанные ему пациентом границы. В этой ситуации пациент лишается возможности использовать прежние динамические стереотипы в условиях «изменившейся» ситуации. В этот момент возможно введение новых вариантов социального поведения, отношений и апперцепции.

4) После того как указанный эффект достигнут, в задачах психотерапевта стоит вернуться к положению об инаковости каждого человека, его попытках «поступать хорошо», но в рамках тех обстоятельств, которые, будучи субъективными, кажутся этому человеку совершенно реальными и объективными, как, в сущности, рассматривал прежде свое поведение и сам пациент. И уже на этой основе у пациента формируется «доминанта на Собеседнике», то есть внимание к чувствам и мыслям («значениям», по Л.С. Выготскому) другого человека. Все это приводит к ощущению человеком и собственной инаковости («обретение своего лица»), социальные игры начинают восприниматься как игры, но не как безусловная данность. Всякому человеку вменяется ответственность за его собственные поступки, поскольку так или иначе, прав он или виноват, он «расплачивается» качеством собственной жизни.

Третий этап (самостоятельная работа).

В самостоятельную работу пациента входит «неусыпное и тщательное изо дня в день формирование в себе драгоценной доминанты безраздельного внимания к другому, к alter ego». При этом пациент должен самостоятельно дезактуализировать прежние дезадаптивные динамические стереотипы проекции, формирования «образов» других людей. Формировать в себе способность быть чутким к другим людям, их мыслям и поступкам, не оценивать их, но понимать обстоятельства, которые эти мысли и действия провоцируют, а при необходимости и менять их. Однако в этом случае пациент должен хорошо понимать, что он не меняет другого человека, который может измениться лишь сам вследствие изменения своего жизненного опыта, а лишь обстоятельства, которые всегда имеют субъективное значение. Эти субъективные значения , как это ни парадоксально, и являются истинными, поскольку они «работают», именно они определяют поведение другого человека, равно как и самого пациента.

В качестве дополнения к данному подразделу следует указать работу по психотерапевтическому сопровождению процесса развития личности, который представлен в книге «Развитие личности (психология и психотерапия).

В современной психотерапии, к сожалению, существуют две крайности. В одних случаях психотерапевтический процесс подменяется долгим психодиагностическим процессом (это участь динамического направления психотерапии, о чем открыто говорил еще З. Фрейд). В других случаях он достаточно быстро превращается в «боевые учения», где на пациенте отрабатываются различные методики с расчетом, что «что-то подойдет» (НЛП, трансактный анализ, гештальт и т. д.).

В действительности соотношение диагностики и лечения в структуре распределения времени психотерапевтической работы должно составлять примерно один к пяти. Причем примерно половина психодиагностических мероприятий осуществляется сразу, еще во время вводного занятия, а остальные диагностические работы (конкретизирующего характера) проводятся во время представления той или иной психотерапевтической техники или во время разработки конкретной схемы применения той или иной психотерапевтической процедуры.

Здесь еще нужно отметить, что на определенном этапе работы, по мере овладения собственным поведением, пациент, как правило, сам достраивает для самого себя и для психотерапевта «картину болезни» – в той ее части, где она не была доступна исследованию изначально. Когда пациент начинает понимать, что и как происходит с ним в тех или иных ситуациях, он уже и сам видит провоцирующие стимулы, собственные ошибки, какие-то свои внутренние, прежде не осознаваемые конфликты и желания. Теперь это уже не нужно из него «тянуть», он рассказывает об этом сам.

Разумеется, психодиагностическая часть в данном разделе не описывается, поскольку вопросы психотерапевтической диагностики (по сути – психопатологии в пограничной психиатрии) являются отдельной темой. Здесь речь пойдет именно об организации психотерапевтического процесса.

Вводное занятие предваряет и подготавливает проведение психотерапевтического курса. Однако этот первый психотерапевтический сеанс имеет самостоятельное значение для коррекции существующей дезадаптации. Вводное занятие является наиболее ответственной частью психотерапевтического лечения, можно сказать, что оно одно стоит половины психотерапевтического курса. От его успешности или неуспешности зависит степень мотивированности пациента на продолжение психотерапии, а также уровень его доверия психотерапевту как специалисту.

Необходимо понимать состояние человека, пришедшего на терапию: его что-то мучает, но что именно, он сказать не может, и не потому, что не хочет, а потому, что не знает, в чем именно его проблема заключается. С другой стороны, он и не горит желанием что-либо рассказывать психотерапевту, потому что человек, который сидит напротив, воспринимается пациентом в данном случае не как врач, к великому сожалению, а как исповедник. В общем, первая проблема – это «безгласность» или «безголосность» пациента.

При этом пациент, как уже было сказано, приходит со страданием, которое есть следствие его проблемы, но не с проблемой как таковой. То есть у пациента, как правило, есть некое «содержание», которое он при определенных условиях готов изложить психотерапевту. Однако психотерапевта это содержание пока интересует только как фабула базового состояния пациента. Именно на этот вопрос психотерапевт ищет ответа в течение первого занятия – что с пациентом? Что у пациента? – это его интересует в последнюю очередь.