Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Если ранее среди психосоматических заболеваний органов пищеварения основное внимание уделялось язвенной болезни и неспецифическому язвенному колиту 520, то в последнее время больший акцент делается на так называемые функциональные психоматозы (гастралгия, функциональная дисфагия, синдром раздраженной толстой кишки и др.), которые в совокупности составляют около половины всех заболеваний пищеварительного тракта 521. Т.С. Истоманова отметила расстройства пищеварительной системы у 30 % больных неврастенией 522. В.И. Курпатовым при исследовании плавсостава установлено, что в 63 % случаев психическое и соматическое неблагополучие возникает одновременно, а в 33,1 % последнее развивается вследствие длительного психического напряжения, вызванного влиянием психотравмирующих переживаний 523. В.Д. Тополянская и М.В. Струковская психогенные факторы и эмоциональное напряжение рассматривают в качестве основной причины всех желудочно-кишечных расстройств у 80 % больных, а диспептические, сенсорные и моторные нарушения пищеварительного тракта – как один из важнейших способов выражения эмоций 524.

Физиологическое обоснование механизмов возникновения этого круга расстройств предлагается в рамках концепции кортико-висцеральной патологии 525, предусматривающей возможность формирования органического заболевания внутренних органов в связи с первичным нарушением деятельности коры головного мозга 526. По данным М.В. Коркиной, В.В. Марилова, психосоматическое заболевание манифестирует после выраженной эмоционально значимой для личности острой или хронической психотравмирующей ситуации и, при отсутствии адекватной терапии, имеет тенденцию к длительному хроническому течению 527. При неблагоприятном течении патологического процесса, ставшего уже комплексной патологией, происходит психофизиологическая и социально-трудовая дезадаптация больных 528.

Впрочем, указанные вегетативные дисфункции в основном традиционно рассматриваются в рамках терапевтических специальностей, тогда как вегетативная нервная система является отделом нервно-психического аппарата. Вместе с тем, собран многочисленный материал, касающийся не только патогенеза вегетативных дисфункций, связанных с «видимым» стрессом, но и возможности образования вегетативных условных рефлексов (пищеварительных, сердечно-сосудистых, дыхательных, мочевыделительных, половых и т. д.). Особенно разработанным, конечно, является слюноотделительный рефлекс, легший в основу методических схем И.П. Павлова [200] 529. А.В. Риккль показал возможность установления условного рефлекса на желчеотделение, К.М. Быков – на моторную деятельность кишечника 530.

Е.П. Петрова показала, что для установления сердечного условного рефлекса (увеличение сердцебиений и изменение ЭКГ) достаточно 30 сочетаний условного (гудок) и безусловного раздражителя (введение нитроглицерина). Впрочем, для его упрочения в исследовании потребовалось 100 сочетаний, однако уже установленный таким образом условный сердечный рефлекс оказался необычайно стойким и с трудом был угашен после 296 применений гудка без подкрепления. Аналогичные данные получены А.Т. Пшоник на формирование сосудосуживающего и сосудорасширяющего условных рефлексов 531. С другой стороны, К.М. Быков и М.А. Горшков показали, что условный рефлекс на сокращение селезенки устанавливается необычайно быстро.

Так же легко и быстро образуются дыхательные условные рефлексы (учащение дыхания и легочной вентиляции). В исследовании Я.М. Бритвана образовывался сложный условный дыхательный рефлекс со сменой возникавшего ослабления дыхательных движений дыханием с высокой амплитудой. Не менее просты в установке и выделительные условные рефлексы, так, например, в исследовании М.М. Канторовича и А.И. Фрейдина показано, что условнорефлекторный диурез является значительным по интенсивности и длительным, [201]а на раздражители, применяемые без подкрепления, легко вырабатывается дифференцировка. Возможно установление условного ануритического эффекта. Формируются условные рефлексы и половой системы, и даже обмена веществ в организме 532.

С другой стороны, хорошо известно, что вегетативные реакции, наравне и в комплексе с представленными уже механизмами мышечного напряжения и дыхания, являются неотъемлемой составной частью эмоционального реагирования (на чем основаны все психофизиологические методы оценки эмоций), или, если угодно, проявлением эмоции [202] 533. В этой связи очевидно, что изменение этой – вегетативной – «части» эмоции приводит и к изменению эмоции в целом. Причем данный тезис относится к «чистой» физиологии (в понимании ее И.М. Сеченовым и И.П. Павловым), тогда как нельзя не учитывать и другого существенного момента, связанного с вегетативными реакциями: поскольку вегетативные реакции – есть телесные проявления, то «логично», что пациенты психотерапевта зачастую интерпретируют их как проявление телесного страдания; [203]учитывая же возможность образования вегетативных условных рефлексов, подобные аберрации «картины» являются дополнительным «подкреплением».

Фактически здесь формируется «порочный круг», аналогичный представленным выше: «страх – вегетативные проявления – страх – вегетативные проявления». Содержательно это выглядит следующим образом: страх (нервно-психическое напряжение, вызванное стрессом) с необходимостью проявляется вегетативной реакцией, последняя интерпретируется пациентом как проявление «тяжелого заболевания», вследствие чего возникает страх, связанный с обеспокоенностью за жизнь («страх смерти»). Этот страх, в свою очередь, сопровождается вегетативной реакцией (на сей раз соответствующей второсигнальному стрессу, то есть менее системной, но более отчетливой), что «подтверждает» догадки пациентов о «тяжелом заболевании». Подобная, по меткому выражению П.В. Симонова, «болезнь неведения» закрепляет вегетативную дисфункцию, придавая ей зачастую весьма причудливую форму, которая часто ошибочно интерпретируется врачами терапевтического профиля как проявление соматического заболевания, что усугубляет состояние пациентов и способствует формированию ятрогений 534и т. п. 535

Таким образом, перед психотерапевтом стоит двоякая задача: с одной стороны, способствовать минимизации стрессогенного фактора, образованного психическим (всех уровней), что с необходимостью влечет за собой замену симпатического варианта вегетативной реакции на парасимпатический, а с другой стороны, добиться угасания неадекватных вегетативных условных рефлексов, что невозможно без коррекции наличествующих у пациента аберраций «картины».

Решение вопроса вегетативной коррекции «в лоб» уже предпринималось и получило название «биологической обратной связи». Метод предполагает реализацию механизма оперантного обуславливания и основан на допущении, что, если пациент получает четкую информацию (обратную связь) о внутренних физиологических процессах, он может научиться сознательно их контролировать 536. Однако тщательный анализ привел исследователей к выводу, что прямые физиологические изменения при использовании метода биологической обратной связи весьма незначительны и не коррелируют с терапевтическим эффектом. Последний объясняется эффектом плацебо, регрессией «к середине» (поскольку пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно плохо), результатом общей релаксации, а также возникновением у пациента представления о собственном контроле над физиологической системой 537. Последнее относится к аберрациям «картины», которая, как уже было показано выше, имеет существенное значение при формировании вегетативных дисфункций и может способствовать преодолению подобных недомоганий, сглаживая дисфункциональный эффект.