Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Все указанные выше правильно реализованные механизмы позволяют устранить вегетативную дисфункцию и нормализовать баланс симпатической и парасимпатической систем. Однако приведенные механизмы затрагивают моменты, относящиеся к апперцептивному и речевому поведению, которые будут рассмотрены в соответствующих подразделах.

Состояние вегетативной функции достаточно точно верифицируется соответствующими психофизиологическими методами и лабораторными исследованиями (КГР, ЭМГ, ЧСС, АД, ЭКГ, ЭЭГ, сахар крови, гормоны крови и т. д.), которые хорошо известны, освещены в соответствующих публикациях и потому не нуждаются в специальном рассмотрении.

Поскольку для психотерапевта указанные методы оказываются, как правило, недоступны (а фиксация внимания пациента на измерениях ЧСС и АД не только не показана, но даже, напротив, абсолютно нежелательна), необходимо пользоваться «видимыми» признаками. Кроме уже представленных выше – в подразделах «Мышечное напряжение» и «Дыхание» – признаков вегетативной дисфункции, следует так же обращать внимание на состояние кожных покровов пациента: потливость, изменение окраски. Наконец, в ряде случаев может быть заметна пульсация сонных артерий и другие признаки вегетативной реакции.

Так или иначе, но все эти наблюдения составляют лишь малую толику сведений по сравнению с той информацией, которую таят в себе жалобы больных. Далее приведена сводная таблица эффектов действия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, которая весьма удобна для ориентации в жалобах пациентов.

При симпатическом варианте реагирования наиболее частыми жалобами являются:

· «Сердцебиения» – субъективно воспринимаемая работа сердца («колотится», «стучит»), ЧСС более 80 в минуту. Может появляться эпизодически в очевидной связи с индивидуально-стрессовыми событиями (что свидетельствует об относительной неустойчивости патологической реакции), спонтанно и часто (признак устойчивости дисфункции), регулярно в определенное время (очевидное свидетельство условно-рефлекторной природы расстройства).

· «Перебои в работе сердца» – как правило, это «перебои» субъективного характера, «кажущиеся», в крайних случаях – функциональные; «сердце замирает», «останавливается, потом снова запускается».

· «Колебания артериального давления» – как правило, повышение АД не бывает высоким и стойким, пациенты фиксированы на самом факте его повышения (или понижения – парадоксальная реакция) хотя бы и на 5 единиц. Любые такого рода «сердечные» «нарушения», как правило, связаны со страхом покинуть помещение, остаться одному, невозможность вызвать «Скорую помощь» и т. п. (агарофобия). Характерным признаком «сердечных» расстройств является быстрое (мгновенное) их купирование фактом прихода врача, введением плацебо или психотропного препарата, госпитализацией в несоматическую клинику (в соматическом стационаре они часто усиливаются (субъективно, по крайней мере) – пациент таким образом подтверждает факт своей болезни). Установить условнорефлекторный характер подобных реакций (образование соответствующего динамического стереотипа) обычно нетрудно: испуг (в метро, на улице, при виде смерти и т. п.), далее следует положительное подкрепление в виде ранних приездов с работы желанного супруга, оказываемое им внимание (при ощущении недостатка этого внимания прежде) или же, напротив, неосознанное повышение статуса (роли в своей жизни) нежеланного супруга («мямли» и т. п.), который теперь «здоровый» и «принужден» таким образом занимать «активную» («доминантную») позицию. Другим вариантом развития событий является, например, реакция на собственно сексуальные отношения: страх у мужчин, вызванный информацией (или моральными соображениями) о вреде или недостойности онанизма и т. п., страх у молодых женщин перед самими сексуальными отношениями и т. п.

· «Затрудненное дыхание» – подобные «затруднения» носят отчетливо субъективный характер, пациенты, напротив, «хватают воздух», а ощущения вызваны или поверхностью дыхания, или же возникают за счет преобладания вдоха над выдохом. Ощущения «кома в горле», «дыхание перехватило» связаны в данном случае с мышечными спазмами. Может возникать, напротив, избыточное дыхание, специфическая «одышка» – «не отдышаться» и т. п. Условнорефлекторная связь «затрудненного дыхания» также в подавляющем большинстве случаев уходит «корнями» в неосознанное решение пациентом его сексуальных проблем. Например, может манифестировать у женщин после эпизода «половой слабости» ее сексуального партнера (здесь также наблюдается своеобразное повышение статуса «слабого» мужчины (значимое лишь для подсознания) через ослабление себя этой мнимой «болезнью», псевдоастмой).

· «Головокружение, головные боли» – как правило, объясняются колебаниями АД, а также сочетанием последних с нарушением функции дыхания, вызванным преобладанием симпатического влияния.

· «Потливость» – может быть относительно постоянной, что является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой лабильности вегетативной нервной системы. Однако чаще потливость носит эпизодический характер и связана с индивидуально-стрессовыми событиями; потливость может проявляться как общая, так и, чаще, местная (локальная) – ладони, шея, под мышками, паховая область и т. д. «Потливость» (часто мнимая или значительно преувеличиваемая) может входит в структуру социофобического синдрома.

· «Озноб» – носит отчетливо адренореактивный характер, проявляется чувством жара, специфической «дурнотой» (неприятное чувство, но нет «тяжести в голове»), потливостью, повышенной возбудимостью, выраженным мышечным напряжением.

· «Субфибрилитет» – повышение температуры в пределах между 36,9-37,4 оС. Как правило, пациент «пассивно» фиксирован на этом «изолированном» симптоме (часто предъявляется в качестве единственной жалобы), хотя может предъявлять также жалобы на астенизацию и быструю утомляемость.

· «Снижение аппетита» – признак в целом благоприятный и в данной ситуации вполне естественный. Снижение аппетита, как правило, не является длительным, в ряде случаев сочетается с частым стулом и, в отличие от депрессивных больных, как правило, «удивляет» («беспокоит») пациентов. Возникающее похудание не бывает выраженным, не более 5–7 килограммов за весь период страдания.

· «Повышение аппетита» . Повышенный аппетит в каком-то смысле является здесь парадоксальной реакцией, носящей отчетливо защитный характер – «вынужденная», «насильственная» активация парасимпатической системы (пациенты обычно жалуются, что «постоянно что-то жуют, хотя есть не хочется»). Вследствие такой «диеты» пациенты могут набирать значительный избыточный вес. Характерны ночные пробуждения с чувством тревоги («сердце вот-вот выпрыгнет, дрожь, знобит» и т. п.), после чего пациенты готовят себе пищу (разряжая тем самым избыточное мышечное напряжение, переключаются на «целесообразную» деятельность), едят и, значительно успокоившись, снова ложатся спать.