Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

· «Нарушения стула» – могут быть двоякими: или «медвежья болезнь» – частый, относительно жидкий стул (причем больше субъективно неприятный, вызывающий обеспокоенность, нежели действительно частый), или «запоры», которые длятся, как правило, меньше трех дней и так же субъективно неприятны (иногда под «запорами» пациенты понимают отсутствие стула в течение дня). «Нарушения стула» могут приобретать характер симптома – «медвежья болезнь» (зачастую этот условный рефлекс устанавливается еще в школе или институте (экзаменационные стрессы и т. д.), а манифестировать может после каких-нибудь «чисток организма» и т. п.). Данный симптом чаще всего проявляет себя в связи с какими-то обстоятельствами, например перед выходом на улицу, на работе (в ожидании контакта с начальником, необходимости «сдать отчет» и т. п.) или, напротив, дома перед сном (как неосознанный, выработанный способ избежать сексуальных контактов). Частным проявлением этого феномена является страх «выпустить газы», что, как правило, всегда связано с какой-то прошлой «скандальной» ситуацией. «Нарушения стула» часто входят в структуру как социофобического, так и агорофобического синдромов.

· «Тошнота, рвота» . Такие – симпатические – «тошнота» и «рвота» больше эмоционально тягостны, нежели действительно актуальны в виде «физической» проблемы. Если нарушения стула можно отнести на счет «кишечной диспепсии» симпатического генеза, то рассматриваемые симптомы – на счет «желудочной диспепсии» того же симпатического генеза. Несомненной особенностью условнорефлекторного закрепления именно такого варианта «физиологического» реагирования является большая «очевидность» расстройства. А также возможность подвергнуть его огласке, публичности (огласить «понос» не так «благородно»), вызвав тем самым озабоченность родных, привлечь внимание врачей и т. п., чем относительно «решаются» вопросы «защиты» собственного здоровья и изменения к себе отношения со стороны родственников.

· «Частое мочеиспускание» – весьма частое проявление стрессовой реакции, а потому может стать и динамическим стереотипом невротического реагирования. Частые позывы носят больше условнорефлекторный характер, провоцируются (как, впрочем, и «частый стул») избыточным вниманием пациента к этому вопросу, созданием своеобразной гиперстимуляции соответствующих мозговых центров. Наличие же обильного мочеиспускания косвенно свидетельствует о стрессовом повышении АД и, соответственно, увеличении интенсивности работы почек. Данный симптом может быть и самостоятельным, связанным с какими-то условными сигналами – необходимостью сесть в общественный транспорт и т. п., механизмы закрепления этого динамического стереотипа соответствуют представленным выше. Непроизвольное мочеиспускание (равно как и непроизвольная дефекация) – есть признак парадоксальной реакции симпатического отдела (парадоксальная и ультрапарадоксальная фазы торможения, по И.П. Павлову). «Расшатанная» бесконечным раздражением вегетативная нервная система зачастую дает выраженные колебания то той, то иной своей ветви.

· «Сексуальные дисфункции». У мужчин симпатический вариант реагирования может проявляться в преждевременной эякуляции, снижении потенции, у женщин – малой секрецией половых органов («отсутствие смазки»), повышенной возбудимостью при отсутствии психологической готовности к сексуальным контактам. Парасимпатический вариант у мужчин может проявляться неспособностью достичь эякуляции и оргазма.

· «Слабость» – если она собственно вегетативной природы, то это, как правило, результат сочетания ряда представленных выше симптомов.

Косвенным свидетельством вегетативной природы жалоб пациента являются данные терапевтического осмотра и дополнительных методов исследования. Отсутствие каких-либо признаков действительного соматического страдания, очерченных соматических форм является показанием к психотерапии.

Психотерапевтическая техника, призванная устранить проявления вегетативной дисфункции, должна удовлетворять нескольким требованиям:

· во-первых, устранить порочный круг «вегетативная реакция – страх – вегетативная реакция»;

· во-вторых, быть поступательной и систематичной;

· в-третьих, придать вегетативной дисфункции качество негативного подкрепления дезадаптивных динамических стереотипов;

· в-четвертых, быть осмысленной пациентом как осуществление поведения в отношении поведения (для удовлетворения требования «самостоятельности пациента», формирования необходимых доминант и адекватного означивания поведения тела).

Для реализации всех этих требований необходимо соблюсти следующую последовательность действий.

Первый этап (подготовительный).

1) Психотерапевт собирает соответствующую информацию о состоянии вегетативной нервной системы своего пациента, а также определяет его генез и неосознанные причины фиксации («факторы стабилизации») данного стереотипа поведения.

2) Далее необходимо сформировать в «картине» пациента соответствующий задачам «модуль»: психотерапевт в доступной для пациента форме и максимально наглядно (с приведением примеров и аналогий) излагает пациенту данный психический механизм («вегетативная реакция на стресс»), параллельно означивая все относящиеся к этому вопросу проявления дезадаптации данного пациента. Демонстрирует генез и факторы стабилизации данного стереотипа поведения; все «неясности» и «сомнения», возникающие у пациента, разъясняются самым тщательным образом.

3) Теперь необходимо создать в «схеме» пациента соответствующий «базис». Психотерапевт последовательно аргументирует три следующих положения. Во-первых: «Вегетативные проявления – не болезнь и абсолютно не опасны для жизни [207]». Во-вторых: «Наличие вегетативной дисфункции может привести к психосоматическим заболеваниям, которые почти не поддаются лечению, тягостны, мучительны и постоянны». В-третьих: «Состояние вегетативной нервной системы целиком и полностью зависит от эмоционального состояния человека, а потому если он не научится реагировать адекватно, то будет расплачиваться за это собственным здоровьем».

4) Наконец, психотерапевтом озвучивается «сущность техники» («инструкция»): «Необходимо восстановить баланс симпатической и парасимпатической нервной системы, чего можно достичь только систематическими упражнениями. Для этого, во-первых, необходимо устранить причинный фактор – страх; во-вторых, стоически выдержать процесс стабилизации вегетативных функций».

Второйэтап («систематическая десенсибилизация»).