Геннадий Аверьянов - Руководство по системной поведенченской психотерапии

Нужно предупредить пациента, что для успешного выполнения данной техники важно полностью концентрироваться на провоцирующих факторах и собственных реакциях и в отведенное время ни в коем случае нельзя отвлекаться ни на что другое, как бы этого ни хотелось. Все посторонние мысли и отвлекающие действия, а также преждевременное прекращение процедуры полностью исключаются.

Данной технике близки поведенческие методики: имплозия и парадоксальная интенция. Тот же самый эффект классического угашения условно-рефлекторной эмоциональной реакции под разными теоретическими предлогами или без них используется во всех, пользуясь словами А.Эллиса, «эмпирических техниках, в которых происходит выражение чувств в драматической, катартической, абреактивной манере». Под «эмпирическими техниками» в данном случае имеются в виду основные процедуры гештальттерапии. Суть большинства гештальт-процедур сводится к тому, что пациента косвенным путем побуждают снова и снова переживать нежелательную эмоцию и максимально полно осознавать ее проявления. Для этого используются диалоги с «пустым стулом», когда, пытаясь высказать чувства к кому-то из своего окружения, пациент начинает переживать все сопутствующие неприятные эмоции и в какой-то момент происходит угашение условной реакции. Или пациент ведет монолог «от лица» какого-то из беспокоящих аспектов своей личности, или «дает слово собственной руке», или начинает разыгрывать «собаку сверху» (ругать себя) и «собаку снизу» (оправдываться и вызывать жалость). Либо пытается «завершить ситуацию», заканчивая на терапевтическом сеансе прерванную с кем-либо коммуникацию. Так, механически воспроизводя вербальную часть динамического стереотипа, его запускают снова и снова, что иногда приводит к редукции и вегетативным реакциям.

В психодраме для тех же целей, но с другим обоснованием используют разыгрывание по ролям психотравмирующих ситуаций или архетипических сюжетов. При этом пациент попеременно может исполнять несколько ролей и, соответственно, переживать с небольшим интервалом несовместимые эмоции. Так что к классическому угашению добавляется еще и реципрокное торможение.

3) «Парадоксальная самоинструкция».

При выполнении этой техники упор делается на относительную несовместимость страха с эмоциями радости и интереса.

В процессе беседы с пациентом психотерапевт, с одной стороны, должен продемонстрировать серьезность своего отношения к состоянию пациента, однако, с другой стороны, он с необходимостью указывает на мнимость опасений больного, связанных с его вегетативными дисфункциями: «От этого не умирают». Если же пациент обладает достаточным чувством юмора, то следует добавить: «К сожалению». И если пациент проявляет готовность шутить на болезненную для него тему, то этот инструмент, разумеется, необходимо использовать.

В продолжение разговора юмористический аспект проблемы усиливается, гипертрофируется, предлагаются для обсуждения вычурные формы проявления «приступов», свойственных пациенту, и соответствующих им действий. Причем желательно, чтобы пациент сам «подкидывал» новые идеи и варианты. Здесь необходимо соблюсти грань между юмором и сарказмом, то есть сохранить достойное пациента уважение и серьезное отношение к его страданию, которое, конечно, мнимо только по факту, а по существу – такое же страдание, как и любое другое. Кроме того, необходимо объяснить пациенту сущность психического механизма, лежащего в основе этой техники (см. выше), и рассчитывать на его желание.

Если вся эта работа даст очевидный позитивный результат, то возможно использование метода «парадоксальной самоинструкции». Психотерапевтом совместно с пациентом формулируются самоинструкции, являющиеся «обратными» его обычным страхам и ожиданиям. То есть, если пациент боится «инфаркта», то парадоксальная инструкция будет носить следующий характер: «Вот бы сегодня вечерком инфарктик заполучить! Даже два! Нет, два мало. Я уже так давно к нему готовлюсь, надо сразу скопом брать: пять штук! Нет, десять!» Далее эта самоинструкция используется пациентом в ситуациях, где, как он уже знает по опыту, подобные опасения становятся для него серьезной проблемой.

Главный нюанс этой техники состоит в том, чтобы подобная самоинструкция озвучивалась пациентом во внутренней речи прежде возникновения серьезных опасений и страхов. Кроме того, вряд ли целесообразно начинать с этой процедуры терапию или использовать ее отдельно.

4) «Гнев – страх».

Методика вызванного гнева основана на относительной несовместимости страха и агрессии и должна включать в себя акцент на преобразование возникающего возбуждения «страха» в возбуждение «гнева».

Традиционный способ реализации этого психического механизма («методика вызванного гнева») состоит в следующем: пациента, испытывающего страх, просят представить, что в этот момент его оскорбили, над ним насмехаются, кто-то обижает слабого и беззащитного (например, ребенка) и т. д. В ряде случаев такой вариант может дать относительно позитивный эффект, однако он очевидно страдает «надуманностью» ситуации, искусственностью, что может лишь разочаровать пациента в возможностях и понимании себя со стороны психотерапевта.

Более эффективным способом реализации этого механизма является актуализация и усиление присутствующего у многих пациентов раздражения на свой симптом, «приступ». Здесь перед психотерапевтом стоит задача, с одной стороны, доступно изложить пациенту соответствующий психический механизм и его возможности, а с другой стороны, правильно сориентировать возникающую у пациента агрессию, точкой приложения которой должен стать не он сам, а его дезадаптивный динамический стереотип. Иными словами, пациент должен «злиться» не на себя, а на собственную «привычку», на то, что он находится у нее в зависимости, что она им повелевает и т. д. Необходимо использовать яркие и максимально точные образы, характеризующие положение зависимости пациента от его динамического стереотипа, он должен действовать как бы вопреки ему, «назло» и т. д.

Такая модификация известной техники не только более эффективна, но и повышает уровень доверия пациента своему врачу-психотерапевту, что чрезвычайно важно, когда дело касается различных «ипохондрических соображений» человека, обратившегося за психотерапевтической помощью. Такое обращение само по себе неприятно и затруднительно для пациента, поскольку он реально считает, что должен получать «медицинскую», а не «психологическую» помощь, так что создавать дополнительную «искусственность» никак нельзя.