Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Со времени Гиппократа важной темой врачебной этики является вопрос об искусственном аборте. Этим вопросом уже давно заняты медики, юристы и социологи. Также и в последнее время в большинстве стран незыблемо положение, что искусственный аборт есть уголовное преступление, если он производится не по медицинским показаниям. Последние, правда, допускают искусственный аборт, но они теперь сильно ограничены; в частности, начальная форма туберкулеза легких, которая ранее чаще всего считалась медицинским показанием, в настоящее время почти не упоминается в свидетельствах, выдаваемых врачами. Несмотря на это, существуют другие, вполне оправданные показания; внимания прежде всего требует множество случаев преступно произведенного аборта, наблюдающихся во всем мире. Эту проблему пока еще не удается разрешить, хотя число случаев искусственного аборта теперь было бы легче ограничить, чем это было раньше.

В вопросе об искусственном аборте в прежнее время в этике врача играли большую роль социальные показания. Врач видел материальные затруднения в связи с ожидаемым увеличением семьи, видел трагедию одинокой женщины, убедившейся в своей беременности. В настоящее время положение изменилось. Социальные показания бывают оправданы, практически говоря, меньше, чем это было раньше, и в положении одинокой матери уже нет ничего трагического. Но в наши дни в этой проблеме появилась другая сторона — угроза перенаселения земли, ставящая также и перед врачами новые задачи. Эго обстоятельство, разумеется, в цивилизованных странах не порождает показаний к прерыванию беременности, но вопрос о контроле над рождаемостью теперь существует и требует особого внимания в малоразвитых странах с высокой рождаемостью. В некоторых странах Восточной Европы по этой причине и по индивидуальным показаниям вопрос о прерывании беременности был поставлен под другим углом зрения и прерывание беременности было объявлено ненаказуемым, если оно производится в больнице после того, как врач посоветовал женщине сохранить беременность. Что касается остального, а именно контроля над рождаемостью в свете политики народонаселения, то в настоящее время соблюдение календаря сроков по Ogino и Knaus и пользование лекарствами, регулирующими овуляцию, достаточны для предотвращения перенаселения и в то же время для избавления женщин от нежелательной многодетности.

Благодаря всему этому число случаев искусственного изгнания плода уменьшается; правда, возникает новая проблема беременностей у совсем молодых женщин. Но в целом положение гиппократовой клятвы остается в силе, и если даже в культурных странах оно часто нарушается, то все же требования великого врача не соблюдаются лишь малым числом врачей.

Важную главу врачебной этики составляет упоминаемое Гиппократом соблюдение врачебной тайны. Этот вопрос в настоящее время с полным основанием подвергается широкому обсуждению. Обязанность врача хранить тайну уже давно была подтверждена законами, и о действительном соблюдении ее теперь думают гораздо больше, чем думали раньше. Больной должен быть уверен в том, что врач, которому он поведает свою сокровенную тайну (а он должен поступать именно так, чтобы дать врачу полное представление о своем заболевании), ничего не расскажет другим лицам, и поэтому уже Гиппократ внес это требование в содержание своей клятвы. У врача при этом, разумеется, часто возникают затруднения, которые он должен преодолеть благодаря своим знаниям и добросовестности и даже в тех случаях, когда ему предстоят неприятности, так как высшие цели имеют решающее значение. Приведем пример: к врачу приходит больной и просит вылечить его возможно быстрее от заразной болезни, так как он собирается жениться; если это неразумный и бессовестный человек, то врач должен взвесить, должен ли он сохранить врачебную тайну или же позаботиться о здоровье будущей супруги больного. Опытный и добросовестный врач будет знать, как ему поступить в подобном случае.

Обязанность врача хранить тайну в известном смысле противоположна его обязанности разъяснять. Насчет первой обязанности в общем и целом имеется единство взглядов. Больной, придя к врачу, добровольно рассказывает ему все, но мы знаем, что многие больные говорят ему не всю правду; кроме того, мы знаем, что многие больные скрывают болезни, опасные для окружающих, и, несмотря на это, колеблются подвергнуться лечению. Таким образом, право больного умалчивать о той или иной своей болезни следовало бы ограничить. Но обязанность врача давать разъяснения следует рассмотреть подробнее. Должен ли врач говорить больному правду? Не следует ли ему часто, вместо разъяснения затемнить положение вещей? Об этом много спорили, но благоразумие и человечность подскажут врачу, как ему поступить в том или ином случае.

Для этического мышления врача в настоящее время существует еще одна проблема, о которой Гиппократ также не знал. Мы имеем в виду использование людей в целях опыта. Несколько лет назад Всемирный союз врачей сформулировал вместо гиппократовой клятвы торжественное обещание. В нем запрещается всякое действие, приводящее к ослаблению физической или душевной сопротивляемости человека и не требующееся в терапевтическом отношении. Это само собой разумеющееся требование, но оно иногда ставит врача–исследователя в затруднительное положение. Ведь вполне ясно, что результат, полученный в лаборатории, рано или поздно надо испытать на человеке, если хотят применить этот результат практически. В течение некоторого времени в’США было принято производить подобные первые опыты на заключенных в тюрьмах и за это облегчать им их положение, например уменьшать срок наказания. Но даже и против таких опытов следует возражать из этических соображений, что и произошло. При этом выяснилось, что среди заключенных находятся и люди, соглашавшиеся на такие опыты даже без упомянутых обещаний. Быть может, они поступают так, чтобы доказать себе самим, что они еще способны на доброе дело.

Вопросом совести врача, получившим значение только в последние годы, хотя сам по себе он не нов, является проблема стерилизации по собственному желанию; мы говорим — по собственному желанию, так как о других подобных операциях здесь вести речь не место. Уже несколько десятков лег назад Золя в одном из своих романов затронул тему о бесплодии, избранном по собственному желанию, и изобразил последствия, которые на себя навлекли женщины, подвергшиеся такой операции. В настоящее время этот вопрос стал актуальным потому, что операция производится при других предпосылках и по другим методам, так что возможно избегнуть дурных последствий. Несмотря на это, вопрос о моральной допустимости такого вмешательства и о несовместимости его с врачебной этикой остается темой для дискуссии, в которой могут участвовать также и юристы. В последнее время было немало таких случаев, и большинство врачей придерживается мнения, что искусственную стерилизацию дозволено производить только по медицинским показаниям–так же, как и искусственный аборт.