Гуго Глязер - О мышлении в медицине

Особое внимание к изучению функциональной патологии, естественно, сочеталось с углубленным физиологическим анализом при решении любой общепатологической или клинической проблемы и приводило к пониманию значения индивидуальности, своеобразия каждого субъекта в развитии большинства заболеваний. Шаблонная диагностика стала уступать место заключениям синтетического характера о причинах заболевания, степени функционального расстройства и особенностях состояния каждого больного. Врачи стали говорить не только о диагностике болезни, но и о диагнозе больного. Возникла индивидуальная терапия.

Наиболее ярко указанные традиции и особенности отечественной медицины проявились в деятельности и трудах великого русского клинициста–терапевта С. П. Боткина (1832— 1889). Разработанная им система врачебного мышления — строго научная, основанная на единстве аналитического и синтетического методов исследования, лишенная схематизма и односторонности. С. П. Боткин считал недопустимым, чтобы теоретические знания врача ограничивались только кругом медициских дисциплин. «Для будущего врача научного направления, — писал он, — необходимо изучение природы в полном смысле этого слова» [18]. С. П. Боткин стремился к тому, чтобы приемы, употребляемые в клинической практике для исследования, наблюдения и лечения больного, стали приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов.

Рассматривая субъективный (расспрос) и объективный методы исследования в их единстве, С. П. Боткин указывал, что изучаемый больной является предметом «научного исследования, обогащенного всеми современными методами; собрав сумму анатомических, физиологических и патологических факторов данного субъекта, группируя эти факты на основании наших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагостику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта–то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного» [19].

Опубликованные С. П. Боткиным «Клинические лекции» — образец указанного подхода к больному человеку. Именно благодаря такому методу исследования С. П. Боткин совершил открытия, которые оказали существенное влияние на дальнейшее развитие врачебного мышления. В частности, в 70‑х годах прошлого столетия он установил, что изменения функции сердца часто не бывают пропорциональны анатомическим изменениям и пришел к выводу об их зависимости от центральных нервных аппаратов, а через них от условий окружающей среды. Это и ряд других аналогичных открытий показывали несостоятельность анатомо–локалистической точки зрения, давали толчок развитию функционального направления в медицине, вносили чрезвычайно важную лепту в разработку теории нервизма.

Оригинальное направление в развитии врачебного мышления создал выдающийся русский терапевт Г. А. Захарьин (1829–1897). Придерживаясь основных материалистических принципов отечественной медицины, Г. А. Захарьин довел до совершенства анамнестический метод исследования, суть которого заключается в тщательном изучении условий труда и быта больных с целью установления причины болезни, «ее профилактики и «постижения связи всех явлений данного болезненного случая».

Путем всестороннего опроса и осмотра больного Г. А. Захарьин стремился выявить функциональные отклонения в жизнедеятельности организма, учитывая при этом, что не всегда обнаруживается параллелизм между функциональными и морфологическими изменениями и нередко первые могут быть предвестниками последующих органических изменений. Его метод давал возможность определять с большой точностью индивидуальные особенности организма, характер и величину его функциональных расстройств и диагностировать такие заболевания, которые протекают без резко выраженных объективных признаков.

Анамнестический метод в соединении с физическим и лабораторными методами исследования дал Г. А. Захарьину и его последователям могучее оружие для раскрытия сущности заболевания. Французский клиницист Huchard писал по поводу анамнестического направления Г. А. Захарьина: «Школа Захарьина опирается на наблюдения, на точные знания анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма» [20].

Наибольшую ценность представляют «Клинические лекции» Г. А. Захарьина, которые были переведены на немецкий, английский и французский языки. Они явились образцом врачебного мышления, демонстрировали необыкновенную наблюдательность, способность к синтезу на основе анализа данных анамнеза, объективного и лабораторного исследования и глубоко продуманной комплексной терапии.

Из приверженности к функциональному направлению в клинике внутренних болезней и всей системы врачебного мышления, разработанной Г. А. Захарьиным, с необходимостью следовала мысль о неразрывной связи лечебных и профилактических мероприятий. Г. А. Захарьин уделял исключительное внимание вопросам совершенствования и индивидуализации лечения, предлагая врачам пользоваться такими лечебными приемами, где на первом месте господствовала бы творческая мысль, а не шаблон, вычитанный из книг или приобретенный от учителей. Наряду с лечебными мерами врач должен, по мнению Г. А. Захарьина, думать о необходимости предупредительных мер, без которых его помощь может оказаться призрачной. «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена». Поэтому распространение гигиенических знаний среди населения, внедрение профилактики и гигиены в медицину и саму жизнь Г. А. Захарьин считал «одним из важнейших, если не важнейшим предметом деятельности всякого практического врача».

Существенный вклад в развитие врачебного мышления внес выдающийся русский клиницист А. А. Остроумов (1844–1908), который рассматривал деятельность врача как чисто научную. Под последним он подразумевал не одностороннее увлечение лабораторными и инструментальными методами, а умение диалектически мыслить, исследовать самого больного, разбираться в закономерностях влияния на него окружающей обстановки.