Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»

Отсюда – еще один важный вывод. Иногда говорят, что принципиальная разница между авиацией и здравоохранением заключается в доступности ресурсов: в распоряжении авиации куда больше денег, она может проводить расследования и учиться на своих ошибках. Если бы здравоохранение располагало большими средствами, разве оно не поступало бы так же? Но и это утверждение на деле перевернуто с ног на голову. Может, у здравоохранения денег и меньше, но врачи сберегали бы деньги, если бы учились на ошибках. Стоимость медицинских ошибок составляет, по консервативным оценкам, 17 млрд долларов в год в одних только США [37]. В марте 2015 г. отдел судопроизводства Национальной службы здравоохранения (НСЗ) Великобритании зарезервировал 26,1 млрд фунтов на покрытие ущерба, нанесенного из-за халатности. Учиться на ошибках – значит не тратить ресурсы, а наиболее эффективно сберегать и ресурсы, и жизни [10] Из отчета особого комитета британского парламента (2015): «Ресурсы, которые направляются на расследования и обучение с целью увеличить безопасность медицинской деятельности, позволяют сэкономить на ненужных издержках и уменьшить причиняемый пациентам вред». .

Психологи часто делают различие между ошибками в ситуации, когда мы знаем, как надо поступать, и ошибками в ситуации неопределенности. Скажем, ошибочно выданное лекарство относится к первой категории: медсестра знает, что должна дать пациенту лекарство А, но неумышленно дает ему лекарство Б, возможно, потому, что у них похожи упаковки или из-за дефицита времени.

Бывает, однако, что ошибку сознательно делают частью процесса открытия. Фармацевтические компании тестируют множество разных сочетаний химических препаратов, чтобы узнать, какие из них эффективны, а какие нет. Никто не знает заранее, какое сочетание сработает, потому компании проводят столько тестов – и часто ошибаются. Здесь неудача – органическая часть процесса.

В первой части книги мы рассмотрим ошибки первой категории, потом придет черед ошибки второй категории. Суть в том, что без ошибок по обоим сценариям открытий не бывает. В таких сферах, как здравоохранение, ошибки похожи на указательные знаки, позволяющие реформировать систему, чтобы уменьшить вероятность ошибок в будущем; во втором случае ошибки способствуют появлению новых лекарств.

Есть еще не слишком четкое деление ошибок на совершаемые во время «тренировки» и во время «выступления». Фигуристы, например, в процессе тренировок часто падают. Напрягаясь, тренируя сложные прыжки и время от времени падая на холодный лед, они переходят к более сложным прыжкам, улучшая заодно технику и оттачивая детали. Все это позволяет им безукоризненно выступать на больших соревнованиях.

На деле тренировка позволяет использовать преимущества обучения на ошибках и заплатить меньшую цену. Лучше потерпеть неудачу при подготовке к соревнованию, чем во время соревнования. Это верно и для организаций – они тестируют пробные схемы (в авиации и других отраслях, в которых безопасность критична, идеи проверяются на симуляторах), чтобы обучиться на ошибках прежде, чем начинать реализацию новых идей или процедур. Чем больше мы ошибаемся во время тренировок, тем больше учимся – и тем вероятнее сможем не ошибиться, когда это нам понадобится.

Но и после самых прилежных тренировок мы время от времени терпим неудачи в жизненных соревнованиях. Часто это случается в обстоятельствах, когда неудача угрожает нашему самомнению, когда нам больше всего необходимо учиться. Тренировка не заменяет обучения на ошибках, которые мы совершаем в жизни, она лишь дополняет его. Во многих отношениях это две стороны одной медали.

Запомнив это, давайте рассмотрим последний пример расследования по принципу «черного ящика». Речь пойдет о сбитых во Второй мировой войне бомбардировщиках, а проводил его один из лучших математиков XX в. Абрахам Вальд.

Анализ Вальда, ставший поворотным моментом в истории крупнейшего военного конфликта, важен и для нашей книги. Иногда задним числом кажется, что извлекать уроки из катастроф довольно просто. Разве выводы из случившегося с рейсом United Airlines 173 не очевидны? Разве они не следуют напрямую из имеющейся информации?

Однако в процессе расследования данные часто кажутся весьма двусмысленными. Наиболее успешные следователи не просто горят желанием изучить катастрофу, они обладают к тому же аналитическими навыками и интуицией, позволяющей приходить к важным выводам. К слову, многие эксперты в области авиации считают, что в последние годы полеты становятся более безопасными главным образом из-за все более добротных и тщательных расследований [38].

Однако лишь немногие исследования были столь же гениальны, как исследование Вальда. Несколько десятков лет его работа была засекречена, но не так давно правда о Вальде и его вкладе в победу над нацизмом была обнародована. В первую очередь его расследования указывают на то, что учиться на ошибках можно, если ты учитываешь не только имеющуюся, но и отсутствующую информацию.

Абрахам Вальд родился в 1902 г. в Венгрии в семье еврея-пекаря. Он получил домашнее образование – его учителем стал старший брат Мартин, квалифицированный инженер. Абрахам очень рано полюбил математику, в 14 лет он был без ума от геометрии. Его друзья говорили, что он все время придумывал и разгадывал головоломки.

В 1927 г. Вальд покинул отчий дом и поступил в Венский университет. И учителя, и студенты сразу распознали в нем острый ум. Как писал позднее коллега Вальда: «Меня заворожили его фантастические способности, его доброта и необычайная энергия, с которой он набрасывался на математические проблемы» [39].

Еще будучи студентом, Вальд получил приглашение Карла Менгера, одного из величайших математиков своего поколения, присоединиться к Математическому коллоквиуму – группе ученых, встречавшихся в неформальной обстановке, чтобы обсуждать математику и философию. Членами коллоквиума были впоследствии легендарные Курт Гёдель и Альфред Тарский. Вальд продолжал активно заниматься математикой и написал несколько работ о геометрии, которые Менгер оценил как «глубокие, изящные и имеющие фундаментальное значение» [40].

Увы, стать преподавателем в Венском университете Вальд не смог из-за еврейского происхождения. «В годы экономического и начинавшегося политического упадка поступить на работу в университет было для него невозможно, хотя, вне всякого сомнения, такое развитие событий было бы благоприятно как для самого Вальда, так и для университета, – писал Менгер позднее. – С характерной скромностью он сказал мне, что его удовлетворит и небольшой заработок от частных уроков, если у него останется возможность продолжить работу с Математическим коллоквиумом» [41].