Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика»

Тут можно читать онлайн Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика» - бесплатно ознакомительный отрывок. Жанр: Психология, издательство КоЛибри, Азбука-Аттикус, год 2016. Здесь Вы можете читать ознакомительный отрывок из книги онлайн без регистрации и SMS на сайте лучшей интернет библиотеки ЛибКинг или прочесть краткое содержание (суть), предисловие и аннотацию. Так же сможете купить и скачать торрент в электронном формате fb2, найти и слушать аудиокнигу на русском языке или узнать сколько частей в серии и всего страниц в публикации. Читателям доступно смотреть обложку, картинки, описание и отзывы (комментарии) о произведении.
  • Название:
    Принцип «черного ящика»
  • Автор:
  • Жанр:
  • Издательство:
    КоЛибри, Азбука-Аттикус
  • Год:
    2016
  • Город:
    Москва
  • ISBN:
    978-5-389-12176-8
  • Рейтинг:
    4.63/5. Голосов: 81
  • Избранное:
    Добавить в избранное
  • Отзывы:
  • Ваша оценка:
    • 100
    • 1
    • 2
    • 3
    • 4
    • 5

Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика» краткое содержание

Принцип «черного ящика» - описание и краткое содержание, автор Мэтью Сайед, читайте бесплатно онлайн на сайте электронной библиотеки LibKing.Ru

В современной культуре принято сосредоточиваться на достижениях и игнорировать провалы. Ошибки воспринимаются либо как цепь случайностей и незначительное отклонение от нормы, либо, напротив, они переоцениваются – тогда человек, принявший неверное решение, обвиняется в некомпетентности и клеймится позором. Британский журналист Мэтью Сайед утверждает, что такое отношение к ошибкам отнимает у людей и организаций возможность извлечь пользу из провалов, сделать соответствующие выводы и изменить то, что послужило причиной неудачи. Он рассматривает две системы – здравоохранение, в котором принято скрывать ошибки, и авиацию, в которой всегда обнародуются причины катастроф. Мэтью Сайед показывает, к чему в долгосрочном плане приводит то или иное отношение к неудаче, как оно влияет на развитие системы, на людей, работающих в этой системе, и на конечных потребителей – нас с вами.

Сайед исследует истоки и последствия ошибок в науке, технике, юриспруденции, спорте, вскрывает психологические механизмы, стоящие за сокрытием неудач, и показывает путь, который может пройти каждый, чтобы изменить свое отношение к ошибкам и положить их в основу будущего успеха.

Принцип «черного ящика» - читать онлайн бесплатно ознакомительный отрывок

Принцип «черного ящика» - читать книгу онлайн бесплатно (ознакомительный отрывок), автор Мэтью Сайед
Тёмная тема
Сбросить

Интервал:

Закладка:

Сделать

Стюарт задумался. Он сделал запрос о погодных условиях в Манчестере, а также в лондонском аэропорту Гэтвик, и экипаж обсудил варианты. Стюарт хотел перенаправить авиалайнер, но тут Хитроу наконец-то дал November Oscar разрешение на посадку.

Внезапно возникло еще одно осложнение. Так как самолет должен быть приблизиться к Хитроу с запада, он пролетел мимо Виндзорского дворца и развернулся, чтобы пойти на посадку в восточном направлении. В кабине пилотов на этот случай имелась карта с требуемым маршрутом. Однако диспетчерский пункт сообщил, что туман чуть поднялся, погодные условия изменились и теперь они должны приземляться в западном направлении.

Это была нелегкая задача, но она не должна была обернуться катастрофой. На высоте около 2400 м самолеты обычно летят со скоростью 445 км/ч. При посадке им нужно замедлиться до 260 км/ч, иначе тормоза не сработают и авиалайнер выскочит за пределы посадочной полосы. Скорость быстро снижается за счет уменьшения тяги двигателя и выпуска закрылков. На все это необходимо время и, соответственно, дистанция определенной длины.

Но эта дистанция уже сократилась на 40 км. В кабине закипела работа. Пилоты достали новые карты и быстро обговорили новую модель подлета. Ко всему прочему дул попутный ветер скоростью 5 м/с, а значит, времени оставалось еще меньше. В голосах членов экипажа появилась напряженность.

И вновь неожиданная проблема. На подлете к Хитроу используется цветовая система огней приближения, подобная гирлянде на новогодней елке. Диспетчеры сообщили по радио, что часть огней не работает. Видимость так и так была нулевой, и погасшие лампы мало на что влияли. Однако инструкция требовала, чтобы Леверша совершил несколько проверок в момент, когда он и так страдал от перенапряжения.

Еще одна проблема: самолету разрешили садиться так поздно, что это было уже небезопасно. Из-за густого тумана над Хитроу кружило необычно много самолетов, и все они пролетали достаточно близко друг от друга. Авиадиспетчерская служба работала в условиях стресса. Диспетчеры всячески пытались разрулить все более опасную ситуацию. Позднее было установлено, что рейсу November Oscar разрешили садиться позднее, чем полагалось по инструкции. Спешная посадка проходила в чрезвычайных условиях.

Впрочем, все это могло и не отразиться на дальнейших событиях, если бы не последняя непредвиденная проблема в цепи множества таких проблем. Изможденный Стюарт, вынужденный бороться с растущим стрессом и не видевший за окном ничего, кроме белого тумана, сконцентрировал внимание на приборах. Два радиомаяка на дальнем конце посадочной полосы посылали сигналы о поперечном и вертикальном курсе, без которых вывести November Oscar на правильный путь было почти невозможно.

Однако автопилот, видимо, не ловил поперечный сигнал. С почти полной уверенностью можно сказать, что самолет Air France, который в тот момент находился на посадочной полосе (плотность посадок была очень высока), блокировал сигнал. Стюарт, имевший невысокое мнение об автоматике «Боинга-747», не отрывал глаз от приемников, которые ловят сигналы курсового и глиссадного радиомаяков.

К этому моменту самолет снижался над Лондоном со скоростью 214 м в минуту и летел со скоростью около 320 км/ч. Напряжение в кабине достигло апогея. Но автопилот не ловил радиосигналы и «рябил». Журналист Стивен Уилкинсон позднее писал, что самолет «то входил в курсовой луч, то выходил из него, как гончая, которая никак не может взять след».

Авиалайнер между тем миновал 300-метровый порог высоты, но продолжал снижаться. Стюарт, по сути, уже нарушил инструкцию. Никто в кабине не знал, что самолет летит за пределы аэропорта и рискует врезаться в длинный ряд отелей на шоссе, ведущем в Бат. По инструкции Стюарт обязан был пойти на второй круг.

Но командир экипажа был изможден. Топливо заканчивалось. Второй пилот все еще боролся с недомоганием и, кроме прочего, не обладал квалификацией, чтобы помогать командиру. Заход на второй круг сам по себе был достаточно рискованным. Ранее диспетчеры сообщили, что туман поднимается, и Леверша потом говорил, что это сообщение заставило Стюарта потерять несколько драгоценных секунд: вдруг самолет вырвется из тумана, впереди покажется посадочная полоса – и можно будет сориентироваться визуально?

Через несколько мгновений самолет был уже на высоте 76 м. От столкновения с крышей отеля Penta его отделяли шесть секунд. Стюарт упорно вглядывался в утренний туман, изо всех сил пытаясь разглядеть белые огни посадочной полосы. 255 пассажиров ничего не знали о надвигающейся катастрофе. Даже Кэрол Леверша, сидевшая на откидном сиденье в кабине пилотов и читавшая роман Дина Кунца, не ощущала опасности и не понимала, насколько самолет близок к гибели.

На высоте 38 м Стюарт наконец отдал приказ уйти на второй круг. Инструкция требовала, чтобы он сделал это как можно раньше (пилоты называют это «техникой минимальной потери высоты»), однако командир действовал не слишком поспешно. Самолет снизился еще на 15 м прежде, чем ожили двигатели. Позднее следствие установило, что шасси 200-тонного самолета, несшегося сквозь лондонский туман со скоростью более 320 км/ч, разминулись с крышей отеля на каких-то полтора метра.

Совершив второй круг, самолет, как мы теперь знаем, приземлился в целости и сохранности. Пассажиры, как уже отмечалось, аплодировали экипажу. Лаффингем увидел, что руки Стюарта дрожат. Они опоздали всего на несколько минут. Стюарт искренне полагал, что сделал все, что мог, в стрессовых обстоятельствах, с которыми он как пилот сталкивался впервые. Он глубоко вздохнул и на несколько секунд закрыл глаза, как будто молясь.

Итак, виноват ли Стюарт? Заслужил ли он осуждение? Или командир просто реагировал на затруднения, которые никто не мог предвидеть?

В коротком описании инцидента вина Стюарта вполне очевидна. Действительно, он позволил самолету снизиться на высоту меньше 305 м, что запрещено по инструкции. Но при более тщательном рассмотрении события выглядят совсем по-другому. Мы видим не столь заметные факторы, влиявшие на решения Стюарта. Мы понимаем, что он испытывал постоянный стресс, потому что столкнулся с серией непредвиденных происшествий. Неожиданно он превращается в пилота, который в сложных обстоятельствах сделал все, что мог. Возможно, его действия не были идеальными, однако назвать их действиями преступника явно нельзя.

Я обсуждал этот инцидент с десятками пилотов, следователей и регуляторов, и, хотя их подходы разнятся, в одном сходятся почти все: обвинить во всем Стюарта было ошибкой. Компания British Airways не должна была его порицать, а юристам Управления гражданской авиации нельзя было отдавать пилота под суд. Если пилоты будут знать, что их могут несправедливо осудить, они не станут сообщать об ошибках и потенциально опасных ситуациях, а значит, та информация, благодаря которой перелеты остаются безопасными, останется скрытой. Именно поэтому нельзя наказывать кого-либо из корпоративной или политической выгоды. Говорить о виновности профессионала можно лишь после того, как эксперты проведут тщательное расследование и выявят всю сложность обстоятельств, в которых он действовал.

Читать дальше
Тёмная тема
Сбросить

Интервал:

Закладка:

Сделать


Мэтью Сайед читать все книги автора по порядку

Мэтью Сайед - все книги автора в одном месте читать по порядку полные версии на сайте онлайн библиотеки LibKing.




Принцип «черного ящика» отзывы


Отзывы читателей о книге Принцип «черного ящика», автор: Мэтью Сайед. Читайте комментарии и мнения людей о произведении.


Понравилась книга? Поделитесь впечатлениями - оставьте Ваш отзыв или расскажите друзьям

Напишите свой комментарий
x