Джозеф Сандлер - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Существенную роль в технике психоанализа самости Когута играет эмпатия аналитика. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента (см. глава 11). На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарцистических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «не-травмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Когут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции само-объекта. Это хорошо выражено у Тайлима (Tylim, 1978), отмечающего, что «прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарцистической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса само-объекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками».

Ряд авторов рассматривают проблемы, связанные с переносом при нарцистической патологии, с несколько иных точек зрения (например, Hanly, 1982; van der Leeuw, 1979). Кернберг, в отличие от Когута, не ставит в центр проблемы самость. Он рассматривает нарцистическую патологию как следствие развития определенных адаптивных психопатологических интрапсихических структур, а не как результат недостаточного развития нормальных нарцистических регулирующих процессов. Для Кернберга группы пациентов с нарцистическими нарушениями и пограничными случаями перекрывают друг друга, соответственно, его метод лечения нарцистических отклонений тот же, что и применяемый для лечения пациентов с пограничными состояниями.

Работа Когута, несомненно, имела большое значение и в том, что привлекла внимание к анализу пациентов с нарцистической патологией и предоставила методику их лечения. Тем не менее, как это происходит со всеми школами психоанализа, данный метод, по нашему мнению, становится слишком самодовлеющим; он делает чрезмерный упор на роли дефицита развития в противоположность конфликту в вопросе о происхождении патологии (см. главу 10).

При обычных переносах как невротики, так и «нормальные» пациенты не теряют своей способности сопоставлять иллюзию переноса с существующей реальностью и остаются в состоянии до некоторой степени смотреть на себя со стороны, как бы на другого человека. Производимые аналитиком интерпретации типа «Вы реагируете на меня так, как будто бы я ваш отец» воспринимаются пациентом нормально, и последний оказывается в состоянии обратить на происходящее свои умственные и наблюдательные способности. В таких случаях пациент активно владеет качествами, способствующими установлению успешного лечебного альянса (глава 3). При тех разновидностях переноса, которые рассматриваются в данной главе, пациент может не обладать или не быть в состоянии использовать способность к самокритике и самонаблюдению, и представляется интересным то, что описывая эти виды переноса, исследователи отмечают исчезновение из переноса у таких больных качества «как будто», характерного для обычных видов переноса. На наш взгляд, то, что отличает такие типы переноса от более обычных его форм, это отношение пациента к своему собственному поведению. Перенос с тем же содержанием может возникнуть при анализе пациента-невротика, который способен развить его окольным путем (скажем, через сновидение), в то время как пациенты-психотики (даже в тех случаях, когда они временно оказываются таковыми на психоаналитическом сеансе) развивают его более непосредственым образом, например, в форме делюзивного (обманчивого) верования или убеждения. По-видимому, различие коренится в формальных аспектах текущего психического состояния пациента.

Утверждение о том, что пациент с той или иной формой эротического или психотического переноса рассматривает психоаналитика как своего реального родителя и относится к нему соответствующим образом, может быть строго верным только в случаях, когда данный пациент придерживается бредового убеждения, что аналитик действительно был его родителем. Подобные случаи встречаются . чрезвычайно редко, но если они действительно имеют место, то пациент при этом совершенно утрачивает понятие о профессиональной роли, в которой выступает психотерапевт, и не в состоянии поддерживать нормальное «расстояние» в отношениях с врачом, дабы проникнуть в сущность происходящего. Далее следует отметить, что содержание переноса, какова бы ни была его форма, не должно рассматриваться как простое повторение прошлого. Так, пациент, реализующий гомосексуальный перенос по отношению к психотерапевту, в случае невротического характера своего заболевания может реагировать на эту ситуацию чувством страха и попыткой сопротивления, в то время, как больной, страдающий психозом, будет, скорее, реагировать появлением признаков мании преследования. В обоих случаях его реакцию следует рассматривать как защиту от одних и тех же импульсов и желаний, которые он считает для себя неприемлемыми.

Интересен вывод о том, что различие трансферентного содержания, описанное рядом авторов-аналитиков применительно к шизофрении (например, Rosenfeld, 1965a), чрезвычайно похоже на то, что обнаруживается у больных психозами с не вызывающей сомнения органической этиологией. Это подтверждает предположение о том, что поведение больных психозом, в том числе проявления переноса, описанные в данной главе, не является следствием необходимости воспроизводить неадекватно разрешавшиеся состояния психоза, пережитые в детстве. Нам кажется, что имеется достаточно оснований считать, что специфические черты при различных видах переноса связаны с тем, каким образом бессознательные мысли, импульсы и желания, переходят в сознание и каким образом они воспринимаются, отвергаются, воздействуют или видоизменяются. Отсюда возможно, что специфические дефекты, ведущие к психозу и психотическим переносам, лежат в таких областях, как контроль, организация, синтез, анализ и перцептивные функции личности.

Здесь важно отметить, что имеют место семейные конфликты, способные спровоцировать срыв у больных, потенциально склонных к шизофрении. Не следует забывать и о явлении «двойной связи» (Bateson et al., 1956), имеющем место, когда пациент может пытаться воссоздать эту связь по отношению к психотерапевту в ситуации переноса. Правда, подобные виды отношений наблюдаются и в семьях, ни один из членов которых не страдает шизофренией.