Джозеф Сандлер - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Не может быть сомнения в том, что ощущение безопасности достигается через внутреннее взаимосоответствие самости и ее объектов, хотя такое соотношение может оказаться и источником болезненных ощущений. Следовательно, автономное существование организованных внутренних отношений должно иметь следствием изменение сопротивления посредством анализа. (Sandier, 1990a, 1990b).

(5) Сопротивление, возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранных приемов лечения. С такими сопротивлениями можно справиться в ходе нормального курса лечения, если аналитик и пациент понимают источники такого сопротивления. Если же такое понимание отсутствует, то возможен срыв лечения или же его продолжение на основе притворного согласия со стороны пациента (Glover, 1965; Greenson, 1967).

(6) Сопротивления, связанные с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в его отношениях с людьми, занимающими важное место в его окружении (Freud, 1916—1917; Gill, 1988, Stone, 1973). Так, страдающий мазохизмом и занимающий подчиненное положение в браке супруг (супруга), может оказывать сопротивление попыткам психоаналитика вскрыть ситуацию и попытаться изменить ее, поскольку это поставило бы под угрозу существование такого брака.

(7) Сопротивление, возникающее из боязни вылечиться и потерять в результате этого возможность общения со своим аналитиком. Многие пациенты продолжают посещать психоаналитические сеансы из-за тайного удовлетворения, которое они извлекают из процедуры психоанализа, особенно в ситуациях, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни значительное место. Так, пациент может бессознательно воссоздать из прошлого отношение к психоаналитику как к одному из своих родителей, исполняющему роль защитника или кормильца, в результате чего может возникнуть сопротивление излечению, основанное на страхе разрушить эти отношения. Такие пациенты могут давать рецидивы в случае, когда речь заходит об окончании лечения, но такая ситуация неоднозначна негативной терапевтической реакции (глава 8).

(8) Сопротивления, связанные с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента (Abraham, 1919). Появление такого вида сопротивления особенно часто наблюдается при лечении пациентов, у которых появление чувства стыда становится мощным стимулом для возникновения защитных импульсов. Такие пациенты могут испытывать сложности в ситуациях, где им приходится переносить восстановление в ходе лечения тех или иных аспектов раннего детства, поскольку они рассматривают эти аспекты как нечто постыдное.

Еще в 1919 году Абрахам писал о проблеме некоторых пациентов, проявлявших упорное сопротивление анализу путем контроля своих ассоциаций. Личность таких пациентов, в значительной степени носящая черты нарциссизма, позволяет им бросать вызов психоаналитику, прикрываясь внешней готовностью подвергнуться психоаналитическому лечению. Согласно Абрахаму, работе психоаналитика препятствует то, что нарцистическая любовь пациента к себе не может быть удовлетворена, вследствие чего здесь не может установиться нормально действующий положительный перенос. Абрахам указывает на то, что анализу сопротивления у пациентов, демонстрирующих нарцистические тенденции, и у пациентов с тяжелыми расстройствами личности с пограничной патологией, уделяется все большее внимание (Abraham, 1974; Boschan, 1987; Kernberg, 1988). Особенно значительными в этой области представляются работы Мелани Клейн (Klein, 1946, 1957), Розенфельда (Rosenfeld, 1965b, 1971) и Когута (Kohut, 1971, 1977, 1984).

Розенфельд высказывает предположение о том, что изучать сопротивления у пациентов с чертами нарциссизма можно «лишь с помощью детального, тщательного анализа регрессии и зависти в контексте аналитических трансферентных отношений с интерпретацией связанных с ними проявлений мании преследования, проецируемой на психоаналитика» (Vianna, 1974). Кернберг (Kernberg, 1988) прослеживает последствия нарцистических импульсов с точки зрения теории объект-отношений и, говоря об анализе сопротивлений у пациентов с нарцистической структурой личности, заявляет: «Появление в переносе различных черт патологически всемогущей самости и соответственно этому объект-представлений восхищения, обесценивания или страха может привести к постепенному прояснению компонентов интернализованных объект-отношений, приведших к конденсации всемогущей самости на базе образующих последнюю реальной самости, идеальной самости и идеальных объект-представлений». Многие аналитики сегодня придерживаются того взгляда, что нарциссизм не следует противопоставлять объект-отношениям и что его скорее следует понимать в терминах весьма специфических типов внутренних объект-отношений, включая отношение индивида к своей самости.

(9) Сопротивление необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации (отказу от прошлых адаптивных решений, включая невротические симптомы), обусловленное обстоятельствами, в которых эти способы и решения подлежали «разучиванию» или «угашению». Такой процесс «затухания», «угашения», «разучивания» требует времени и является существенной частью процесса проработки (Гл. 12). Включая в себя так называемое «ид-сопротивление», проработка охватывает также и более организованные и контролируемые аспекты личности (эго и супер-эго). В последние годы все больше внимания уделяется (например, Stone, 1973; Thomae & Kaechele, 1987) сопротивлению, направленному против «интеграции пережитого, а не против явно и эксклюзивно инфантильного или против прошлого» (Stone, 1973). Это можно соотнести и с мнением Эриксона (Erikson, 1968) о том, что существует «сопротивление идентичности», основанное на нежелании утратить ощущение идентичности, связанное с представлением о собственной самости. Чем слабее организована самость пациента, тем больше угроза, а, следовательно, тем сильнее и сопротивление. В подобном ключе Огден (Ogden, 1983) обсуждает то, как пациент сопротивляется изменению внутренних объект-отношений перед лицом текущего жизненного опыта. И, наконец, сопротивление может быть использовано пациентом как способ контроля «дистанции» между ним и аналитиком с тем, чтобы помешать утрате контроля, приводящей к ослаблению чувства безопасности (см. Sandler, 1968; Thomae & Kaechele, 1987). Хотя многие психоаналитики (например, Fenichel, 1941) упорно отказываются принять ид –сопротивление в качестве жизнеспособного понятия, другие (например, Frank, 1985; Stone, 1973; Thomae & Kaechele, 1987) придерживаются мнения о том, что ид –сопротивление может быть отражением количественных изменений интенсивности инстинктивных влечений.