Джозеф Сандлер - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Следует упомянуть, что, по сравнению с моделью предыдущего этапа, в «структурной» теории расстановка акцентов меняется. Здесь роль эго сводится к функции посредника, разрешающего проблемы, посредника, которому каждую минуту приходится сталкиваться с требованиями, возникающими в ид и в супер-эго, а также с требованиями окружающей среды, окружающего мира. Чтобы удовлетворять этим, часто противоречивым, требованиям, эго приходится временами идти на очень сложные компромиссы. Эти компромиссы, в конечном счете, могут привести к симптомам, которые, при всей их болезненной бедственности, представляют, тем не менее, наилучший вариант адаптации, возможный в данных обстоятельствах. Подобные компромиссы имеют непосредственное отношение к формированию характера и личности, к выбору профессии и объектов любви, и ко всему остальному, что придает любому человеку свойство неповторимой индивидуальности.

Этот этап развития психоаналитической теории продолжался вплоть до смерти Фрейда в 1939 году. Подобная датировка условна, ибо четвертый этап представлен не только работами самого Фрейда, но и трудами других исследователей. С того момента, когда у Фрейда появились ученики и единомышленники, последними были сделаны весьма весомые вклады в развитие теории и практики психоанализа.

Важным толчком в развитии одной из ветвей психоанализа (хотя эта ветвь отчетливо прослеживается и в творчестве самого Фрейда) явилось появление в 1936 году работы Анны Фрейд «Эго и механизмы защиты», а в 1939 книги Хайнца Хартманна «Психология эго и проблема адаптации». Анна Фрейд привлекла внимание к роли защитных механизмов в условиях нормального умственного (mental) функционирования и расширила понятие защиты, включив в него как защиту против опасностей, угрожающих со стороны внешнего мира, так и против угроз, связанных с внутренними инстинктивными импульсами. Хартманн уделил особое внимание врожденному развитию того, что он назвал сферой эго, свободной от конфликтов. В противоположность Фрейду, которого интересовали, прежде всего, клинические данные индивида и возможности развития у него специфических навыков и способностей, помогающих справиться с конфликтной ситуацией, Хартманн придерживался точки зрения, что существует множество сторон нормально функционирующей психики, которые следуют достаточно автономному курсу развития и не являются результатом ментального конфликта. То, что называли «эго-психологией», отражало взгляды многих психоаналитиков, в центре внимания которых лежало не только нормальное, но и патологическое функционирование эго. Следует указать, однако, что современная практика психоанализа, особенно клиническая работа, до сих пор базируется на втором этапе развития психоанализа. В настоящее время психоаналитики при описании своих пациентов пользуются топографической терминологией (второй этап) наряду с элементами структурной теории третьего этапа, хотя некоторые специалисты (например, Arlow & Brenner, 1964) делают героические попытки создать современную теорию психоанализа, описанную целиком в терминах структурной теории.

Начиная с шестидесятых годов, эго-психология начала в определенной степени уступать свое место в США ряду новых течений, которые будут рассмотрены в последующих главах. Среди них «психология самости» Ганса Когута и основанная на обьект-отношениях система Эдит Джекобсон, Ханса Лоевальда и Отто Кернберга. Взгляды Кернберга могут рассматриваться как результат развития эго-психологии, с одной стороны, и теории Мелани Клейн, с другой. В Англии большой популярностью пользовалась школа Клейн, а также работы представителей теории объект-отношений Рональда Фэрберна, Майкла Балинта и Дональда Винникотга. В последние годы достаточно большое внимание привлекли к себе работы Уилфрида Байона. В определенных интеллектуальных кругах довольно важную роль в отношении к психоанализу сыграли несколько противоречивые взгляды Жака Лакана. Работы психоанализа «развития» (developmental psychoanalysis), начиная с Маргарет Малер, а затем ее так называемых «наблюдателей за младенцами» (baby watchers), таких как Даниел Стерн и Роберт Эмд, по мнению многих психоаналитиков, играют важную роль для психоаналитического понимания человеческого развития.

Психоаналитическая теория умственной деятельности (the mind) подверглась значительным изменениям со времен Фрейда, и разрыв между самими психоаналитическими теоретическими положениями и их практическим применением расширяется все сильнее. Отсюда псе большее значение приобретает рассмотрение и переосмысление клинических понятий психоанализа.

Клинические понятия, используемые для описания, объяснения и понимания сущности психоаналитического лечения, возникли на различных этапах исторического развития психоанализа. Термины, получившие свое первоначальное значение в контексте одного этапа, продолжали существовать и далее – при этом, как мы указали ранее и покажем в дальнейшем, значение этих терминов часто претерпевало существенные изменения. В данной главе мы попытаемся описать развитие системы психоаналитического лечения в соответствии с этапами развития психоанализа (См. гл. 1.)

Первый этап (который в значительной степени можно считать доаналитическим) продолжался до 1897 года и характеризовался прежде всего применением гипноза для лечения больных истерией. Фрейд считал, что его методы подходят для лечения «невропсихозов» (согласно современной медицинской терминологии – неврозов), а также ряда психических расстройств, таких, как навязчивые состояния. Лечение в этот период, по большей части, состояло в погружении больного в гипнотическое состояние. Здесь врач и пациент оказывались наедине в консультационном кабинете, в отличие от публичных сеансов гипноза, проводимых такими специалистами, как, скажем, Шарко. Обычно пациент лежал на кушетке, а сидящий позади врач погружал его в состояние гипноза. Фрейд был разочарован результатами применения гипноза (к тому же он сознавался, что сам не очень в нем силен) и позднее пытался вызывать у больного воспоминания о забытых событиях другими методами. Один из состоял в том, что он прикладывал руку ко лбу пациента, заявляя, что это вызовет у последнего соответствующие мысли, как в описанном им случае с фрау П. Й. (Freud, 1950a [1887—1902]). Хотя позднее этот прием был заменен «свободными ассоциациями» пациента, метод лечения на первом этапе по сути оставался тем же самым. Как позднее писал Фрейд (Freud, 1925d): «Я считал, что мои пациенты должны „знать“ все то, что ранее становилось им известным лишь в состоянии гипноза, и я надеялся, что мои настоятельные побуждения и поощрения... вызовут переход забытых событий и связей в сознание. Было очевидно, что это более сложный путь, чем погружение пациента в гипноз, но такой способ мог оказаться вполне конструктивным. Поэтому я отказался от гипноза, сохранив лишь процедуру, при которой пациент лежал на кушетке, а я сидел позади него, наблюдая за ним, но так, чтобы он не мог меня видеть».