Джозеф Сандлер - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Понятие интерпретации, очевидно, не ограничено рамками контекста психоаналитического лечения или различными формами психодинамической психотерапии. Вербализация несформулированных самим пациентом страхов по поводу своего здоровья, производимая лечащим врачом, может классифицироваться как интерпретация, поскольку она имеет своей целью дать пациенту новые возможности проникновения в свою психику, представив ему некоторые аспекты его чувств и поведения, о которых он ранее не был осведомлен. Отсюда не следует, разумеется, что тип интерпретации, подходящий в одном случае, всегда будет уместным в других.

Понятие «инсайта» – одно из тех, что широко используются в психоанализе, в системах психотерапии, на нем основывающихся, и в динамической психиатрии в целом. Хотя это понятие используется так, как будто его значение вполне очевидно, более внимательное рассмотрение показывает, что смысл этого термина отнюдь не ясен. Как пишет Зильбург (Zilboorg, 1952): «Среди неясностей, связанных с весьма важными в клинической работе понятиями, и вызывающих большую путаницу, присутствует и понятие инсайта. Никто не знает, откуда оно появилось, кто использовал его впервые и в каком значении». Поланд (Poland, 1988) также замечает: «Инсайт так и не нашел себе удобного места в аналитических концептуализациях». С этим перекликается и высказывание Барнетта (Barnett, 1978), который жалуется на то, что «наши понятия об инсайте так расширились и стали столь размытыми, что все усилия включить наши знания в технологию эффективной инсайт-терапии часто кажутся бессмысленными и напрасными».

По-видимому, налицо сложное взаимоотношение между психоаналитическим и психиатрическим значениями этого термина. В общей психиатрии термин «инсайт» был введен для обозначения «знания пациентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике» (Hinsie & Campbell, 1970). Именно, в этом значении термин используется в психиатрии с начала нашего столетия по настоящее время. Юнг, исследовавший больных психозом с сильными умственными и эмоциональными отклонениями, отмечает, что такие пациенты могут проявлять «признаки более или менее интенсивного осознания своей болезни» (Jung, 1907). Согласно Крепелину (Kraepelin, 1906), Блейлеру (Bleuler, 1911) и Ясперсу (Jaspers, 1913), «отсутствие возможности инсайта» отмечается авторами в случаях, принципиально связанных с психотическими ментальными состояниями. Однако, хотя само слово «инсайт» за последние двадцать лет распространилось из психиатрии в психоанализ, его психиатрическое значение здесь оказалось утраченным. Необходимо отметить, что раннее использование данного термина в психоанализе не содержало специализированной технической нагрузки. На это указывает и отсутствие слова в индексе стандартного издания Полного собрания психологических работ Фрейда, хотя в самом тексте оно неоднократно встречается. По всей видимости, это достаточно распространенное как в английском, так и в немецком языке (нем. Einsicht) слово в какой-то момент психоаналитической истории оказалось поднятым до статуса технического термина. Оксфордский словарь английского языка указывает, что «первоначально это понятие, по-видимому, существовало в форме „внутреннего взгляда“, т.е., умственного взора или понимания». Среди определений, даваемых «внутреннему взгляду», есть и «ментальное зрение или восприятие, различение..., и сам факт проникновения глазами понимания во внутренний характер или природу вещей; проблеск или взгляд под поверхность...». Интересно отметить, что на современное употребление этого понятия, более или менее разговорное, по-видимому, оказало влияние соответствующее психоаналитическое его использование, так что значение «инсайта» временами приближается, как это ни парадоксально, к тому смыслу, который Оксфордский словарь называет устаревшим, т.е., «понимание, ум, мудрость». В более техническом смысле, в котором это понятие теперь используется в психоанализе, оно, по-видимому, укоренилось в формулировках Фрейда, отображавших процессы изменений, приводивших к «излечению».

В «Исследовании истерии» Фрейд и Брейер (Freud, 1895d) писали:

«К своему большому удивлению, мы обнаружили, что все индивидуальные истерические симптомы немедленно и напрочь исчезали, когда нам удавалось вызвать в памяти больного четкое воспоминание о том событии, которое спровоцировало эти симптомы, и вызвать сопровождающие это событие переживания, когда пациент описывал это событие в мельчайших подробностях, облекая свои переживания в слова. Воспоминание же без соответствующего переживания никаких результатов не дает».

Сходная точка зрения высказывалась Фрейдом (Freud, 1895d) когда он описывал состояния одного из своих пациентов:

«Если нам удастся пробудить в нем живые воспоминания, если он будет видеть при этом пережитую когда-то ситуацию в се подлинном виде, мы сможем наблюдать, что он попадает под воздействие каких-то определенных переживаний. И если мы затем заставим его облечь эти переживания в слова, мы обнаружим, что в тот самый момент, когда он вновь воспроизводит этот острый аффект, возвращается и острое чувство боли, но после этого болезненный симптом в своем хроническом виде исчезает».

Элемент «когнитивного знания» – «память о событии» – подчеркивался Фрейдом в первой фазе психоанализа в контексте эмоционального высвобождения. Идея выздоровления через разрядку переживания в форме абреакции связывалась с предположением о том, что в таких состояниях как истерия в роли патогенного агента выступает какое-то специфическое событие травматического характера. Необходимость эмоционального аккомпанемента при восстановлении подавленных воспоминаний очень близко приближается к тому, что многие психоаналитики называют сегодня «эмоциональным инсайтом».

С изменением взглядов Фрейда на патогенез (Freud, 1897), связанным с переключением внимания от внешнего травматического события на перипетии инстинктивных влечений и усилением его интереса к интерпретации снов (Freud, 1900a), эмоциональный элемент, похоже, пошел на убыль. Инсайт психоаналитика стал теперь в большей или меньшей степени приравниваться к пониманию смысла материалов, получаемых от пациента и передаваемых ему; при таком разъяснении часто использовались и интеллектуальные аргументы. Постепенное осознание необходимости анализировать перенос и трансферентные сопротивления привело к пониманию важности эмоционального контекста, на фоне которого и происходит понимание своих проблем пациентом. Фрейд (Freud, 1913с) пишет: «В ранний период психоанализа мы действительно придерживались взгляда, что ситуацию следует рассматривать с интеллектуальной точки зрения. Мы придавали большое значение знанию пациента о том, что было им забыто, и при этом мы почти не проводили различения между нашим знанием ситуации и его... То, что в результате такого подхода не последовало успеха, явилось жестоким разочарованием».