Ирвин Ялом - Групповая психотерапия: Теория и практика

Можем ли мы до бесконечности произвольно расширять список, перечисляя поведенческие черты, или в группе существуют определенные зафиксированные или желанные роли, постоянные в каждой группе и которым все участники вынуждены следовать? Пока мы не имеем хоть сколько-нибудь удовлетворительной системы эталонов для рассмотрения этих проблем, вопрос «какая роль в группе свободна» будет мало содействовать эффективному подходу к формированию группы.

Одно заключительное наблюдение. Как супервизор и исследователь, я имел возможность хорошо изучить полный тридцатимесячный амбулаторный курс групповой терапии, который вели доктор Р. и доктор М., оба компетентные психиатры. Группа состояла из семи двадцатилетних пациентов, шестеро из которых могут быть определены как шизоиды. Одна пациентка, значительно отличающаяся от остальных своей пассивной агрессивностью, была напугана перспективой близости и ушла из группы через пять месяцев. Еще одного пациента призвали в армию в конце года. На замену ушедшим в группу пришли два новых пациента.

Самой яркой особенностью этой гомогенно шизоидной группы была ее экстраординарная монотонность. Все, что было связано с группой — встречи, магнитофонные записи, письменные отчеты, супервизорские сессии, — все было тихим, безэмоциональным, медленным и скучным.

Казалось, ничего не происходит: не было никаких видимых изменений, как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы в целом. Но, тем не менее, посещение было почти идеальное, а групповая сплоченность очень высокой [63] Многие из амбулаторных групп Стэнфордской клиники были задействованы в исследовании, которое включало в себя измерение групповой сплоченности (62, 63, 64, 65). В группе, которую вели доктора М. и Р., сплоченность оказалась очень высокой (по результатам опросников. . Так как в то время все группы в Стэнфордской клинике были предметом изучения результатов терапии, (62, 66) то тщательная оценка клинического прогресса проводилась в конце одного года занятий и по истечении тридцати месяцев. Пациенты этой группы — и те, что были в ней с самого начала, и те, что пришли позднее — имели потрясающие успехи, претерпели значительные характерологические изменения и имели полную симптоматическую ремиссию. По правде говоря, немногие из изученных мной групп имели такие же хорошие результаты. Именно эта группа повлияла на мое мнение о формировании групп вообще, и я приписал первостепенную значимость таким характеристикам группы, как сплоченность, посещаемость и стабильность.

Хотя теоретически я и соглашаюсь с идеей формирования группы из людей с различными межличностными акцентами и потребностями, я чувствую, что на практике это может оказаться труднодостижимым. Работая с имеющим ограниченную прогностическую ценность традиционным скрининговым интервью, мы, вероятно, обманываем себя, если думаем, что можем получить тип группы, отличающийся тонким, неуловимым балансом и личностной сплоченностью, который требует реальной дифференциации группового функционирования. Например, хотя шесть пациентов из семи, составляющих группу доктора Р. и доктора М., были диагносцированы как шизоидные личности, между ними было гораздо больше различий, чем сходства. Эта явно «гомогенная» группа, несмотря на официальное клиническое мнение, не сохранялась на поверхностном уровне и привела к значительным личностным изменениям своих участников. Хотя я и изучил много так называемых гомогенных групп (например, состоящих из пациентов с язвой желудка, кожными заболеваниями, из женщин, страдающих ожирением, из родителей детей-преступников), которые действительно оставались на поверхностном уровне, но я полагаю, что это результат не гомогенности, а установки терапевта и ограниченной культуры, которая сформировалась в группе с его помощью.

Объединение людей на основе одинаковых симптомов или одинаковых проблем в их взаимоотношениях с детьми может сообщать сильные скрытые культурно-релевантные импульсы, которые будут способствовать выработке соответствующих групповых норм — ограниченность, поиск сходства, затопление индивидуальности и ослабление самораскрытия и взаимной искренности. Нормы, как мы определили в пятой главе, будучи однажды запущенными в действие, могут стать самосохраняющимися и с трудом поддающимися изменению.

Как я уже говорил, не существует исследований непосредственного влияния состава группы на окончательный результат терапии. Однако есть одно слабое периферийное исследование, близкое к проблеме формирования группы. В этой работе Ялом и Рэнд (65) показали влияние состава группы на ее сплоченность. Хотя групповая сплоченность никоим образом не является синонимом «результат терапии», существует масса свидетельств (см. главу 3) того, что сплоченность положительно коррелирует с результатом и может считаться промежуточной переменной [64] ♦ Исходя из этой точки зрения на методологию исследования, промежуточная переменная — это упрощающая схема. Она может быть оценена уже вскоре после начала терапии, и таким образом можно избежать многих проблем длительного лечения. .

В проекте Ялома — Рэнда исследовались сорок пациентов незадолго до начала их работы в пяти недавно сформированных терапевтических группах, ведущими которых были люди с примерно одинаковым опытом работы. Был проведен тест FIRO-В и оценена межличностная совместимость всех членов группы друг с другом. Затем, путем сложения всех диад группы, была определена общая групповая совместимость. Значения групповой и индивидуальной совместимости были затем сопоставлены со значениями индивидуальной и групповой сплоченности, полученными во время шестой и двенадцатой встреч. Вот что показали результаты:

1. Групповая совместимость по FIRO-В заметно коррелировала с групповой сплоченностью [65] Это открытие нужно толковать осторожно: оно до сих пор не нашло себе подтверждения, и Коран (67), работая с похожими пациентами, не смог продемонстрировать такую корреляцию. Правда, терапевты, задействованные в исследовании Корана, имели разное образование. Возможно, по этим композиционным факторам могло выясниться, что они не должны были сдерживаться более сильными переменными, такими, как, например, значительные различия в стилях ведения группы. По этой причине клинические наблюдения различий, сделанные единственным клиницистом во многих его группах, чрезвычайно важны. .

2. Пациенты, преждевременно уходящие из группы, имели более низкие показатели совместимости по FIRO-В, чем продолжающие курс терапии.