Крис Клирфилд - ?Неуязвимость! Отчего системы дают сбой и как с этим бороться

Авария на буровой платформе произошла не из-за изношенного болта или чего-то подобного, что могли бы обнаружить бурильщики при очередной инспекции оборудования. Все случилось из-за неспособности ВР справиться с возросшей сложностью всей системы буровых работ.

Как радиация не дает возможности прямо наблюдать за активной зоной реактора, так и глубоководная среда с ее колоссальным давлением закрывала от взора людей то, что происходило внутри скважины. Бурильщики не могли отправить кого-то на километры внутрь земли, чтобы посмотреть, как там развивалась ситуация. Вместо этого они полагались на компьютерные модели и косвенные измерения, такие как показатель давления в скважине или производительности насосов.

Когда инженеры ВР приняли ряд рискованных решений – в частности, проигнорировали настораживающие показатели роста давления в скважине {60} 60 National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling // Deep Water. P. 105–109. и не провели необходимые тесты ее прочности {61} 61 National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling // Deep Water. P. 3–4. , – сложность системы заслонила возникшие проблемы. Команда платформы Deepwater Horizon балансировала на грани катастрофы, даже не осознавая этого.

Пока экипаж платформы боролся с пожаром, сложность нанесла новый удар: системы безопасности платформы оказались излишне запутанными. Например, для активации только одной из противопожарных систем нужно было нажать целых тридцать кнопок, а «Руководство по борьбе с чрезвычайными ситуациями» описывало столько всевозможных случаев, что команда не могла определиться, каким инструкциям следовать. Когда произошла авария, экипаж платформы буквально замер в нерешительности. Сложность систем безопасности парализовала людей.

Сама платформа, бурившая нестабильные геологические породы дна Мексиканского залива, оказалась жестко связанной структурой. Когда случилась авария, систему нельзя было отключить, а потом запустить вновь. Для нефти и газа не было другого способа выйти из скважины, кроме движения вверх.

Платформа Deepwater Horizon была чудом инженерной мысли, которая раздвигала границы возможного в процессах бурения. Но даже оказавшись далеко в опасной зоне, эта система полагалась на меры безопасности, более подходящие для простых и щадящих условий.

Компания Transocean, которой принадлежала платформа, уделяла много внимания определенным аспектам техники безопасности. «Совещания по этим вопросам проходили постоянно, – вспоминал Холлоуэй. – Еженедельные и ежедневные совещания по безопасности» {62} 62 David Barstow, Rob Harris, and Haeyoun Park . Escape from the Deepwater Horizon // New York Times video, 6:34, December 26, 2010. URL: https://www.nytimes.com/video/us/1248069488217/escape-from-the-deepwater-horizon.html. .

Команда даже помогала записать видео в стиле рэп {63} 63 David Barstow, Rob Harris, and Haeyoun Park . Escape from the Deepwater Horizon // New York Times video, 6:34, December 26, 2010. URL: https://www.nytimes.com/video/us/1248069488217/escape-from-the-deepwater-horizon.html. , посвященное тому, как в повседневной работе на буровой защищать свои руки. Там были такие слова:

Безаварийное рабочее место

Прежде всего.

Сначала все спланируй

И береги свои руки.

Машинист, работаешь с двигателем?

Береги свои руки!

Разнорабочий, подающий трубы,

Береги свои руки!

Помощник, соединяя трубы,

Береги свои руки!

На ВР так же тщательно следили, чтобы кто-то не ушибся или не поскользнулся, придавалось большое значение предотвращению производственного травматизма. Как объяснял один из бывших инженеров компании: «Руководство ВР {64} 64 Andrew B. Wilson . BP’s Disaster: No Surprise to Folks in the Know // CBS News, June 22, 2010. URL: http://www.cbsnews.com/news/bps-disaster-no-surprise-to-folks-in-the-know. сосредоточилось на простых аспектах безопасности: от работников компании требовали, чтобы при ходьбе по лестнице они всегда держались за поручень, часами рассказывали о преимуществах парковки машин задом к ограждению, чтобы потом легче было выезжать, и предупреждали об опасности отсутствия крышки на пластиковом стаканчике с горячим кофе {65} 65 Elkind, Whitford, and Burke . BP. . Однако в более сложных вопросах, например инвестирования в содержание и ремонт различного оборудования, они не проявляли столько же энтузиазма».

Они больше волновались о том, чтобы люди не разлили кофе, а не о том, чтобы по океану не разлилась нефть.

Такой подход на первый взгляд выглядит абсурдным, но компании видели в нем глубокий смысл. Обожженные руки, падения и поскальзывания, а также автоаварии означали для фирм значительные потери рабочего времени и стоили дорого. Кроме того, такого рода происшествия легко отследить, составить статистику травматизма и влияния на него мер безопасности и показать, как позитивно они воздействуют на финансовые итоги работы компании. Меньшее количество травм дает наглядные результаты – снижение расходов и увеличение прибыли квартал за кварталом. Эти результаты создают иллюзию безопасности. Невероятно, но эта иллюзия сохранилась даже после аварии на платформе Deepwater Horizon. «Несмотря на трагическую гибель людей в Мексиканском заливе, мы достигли образцовых статистических показателей в плане обеспечения безопасности, если исходить из общего числа зафиксированных в компании происшествий и тяжести их последствий, – было написано в одном из докладов компании Transocean, которые она, по действующему законодательству, должна ежегодно представлять в Американскую комиссию по ценным бумагам и биржам для обоснования стоимости своих акций. – Учитывая данные показатели, это был лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности в истории компании. Это отражает нашу приверженность созданию безаварийных условий деятельности всегда и везде» {66} 66 Proxy Statement Pursuant to Section 14(a) // Transocean with the U. S. Securities and Exchange Commission, April 1, 2011. URL: https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/1451505/000104746911003066/a2202839zdef14a.htm. .

Лучший год с точки зрения обеспечения производственной безопасности? Образцовые статистические показатели?

Они замешаны в одной из самых тяжелых катастроф в истории мировой экономики, однако по их стандартам это был безопаснейший год компании.

Возможно, им нужны другие стандарты. Или кардинально новый подход.

По мере того как меняются наши системы, должны меняться и способы управления ими. Компании Knight, BP и Transocean использовали устаревшие подходы. Кстати, фирма Knight вообще не считала себя организацией, связанной с технологиями, хотя технологии и были основой ее деятельности. Методы компании больше подходили для времени, когда на фондовом рынке главным лицом был трейдер в торговом зале. Но Knight работала уже в другую эпоху.

Точно так же подходы концерна ВР и компании Transocean к вопросам безопасности, наверно, нормально работали бы в более простых системах, как, например, обычное бурение с наземных установок. В них упор на предотвращение производственного травматизма и правильное содержание оборудования (скажем, на выявление изношенных болтов) и мог бы сыграть свою роль. Но Deepwater Horizon была сложнейшей плавучей буровой платформой. Она работала непосредственно в той самой опасной зоне.