Антон Родионов - О чем расскажет ЭКГ

Как распознать мерцательную аритмию? Чаще всего пациенты рассказывают о внезапно возникающем учащенном неритмичном (это обязательное условие) сердцебиении – сердце начинает колотиться, «выпрыгивать из груди», «идти вразнос»… Впрочем, некоторые совершенно не ощущают аритмию, и ее выявляют лишь при случайной регистрации ЭКГ.

В чем главная опасность фибрилляция предсердий? С одной стороны, эта аритмия не относится к жизнеугрожающим, при грамотном лечении продолжительность жизни пациента с мерцательной аритмией будет не меньше, чем у здорового человека. С другой стороны, серьезная проблема заключается в том, что, когда нет полноценного сокращения предсердий, в них нарушается линейный ток крови. Возникают завихрения или «турбулентность» (помните, как иногда болтает самолет в воздухе?). Турбулентные потоки крови способствуют ее застою и формированию тромбов. Если тромб оторвется от стенки левого предсердия, то дальше вместе с током крови он, скорее всего, попадет в сосуды мозга, и разовьется инсульт. Чтобы этого не произошло, почти все пациенты с мерцательной аритмией должны принимать специальные препараты для разжижения крови (антикоагулянты), которые препятствуют образованию тромбов.

Как понять, нужны ли вам антикоагулянты.

Давайте подсчитаем факторы риска тромботических осложнений:

• Хроническая сердечная недостаточность – 1 балл

• Артериальная гипертензия – 1 балл

• Возраст старше 75 лет – 2 балла

• Сахарный диабет – 1 балл

• Инсульт или транзиторная ишемическая атака – 2 балла

• Поражение сосудов (инфаркт миокарда в прошлом, атеросклероз периферических артерий, аорты) – 1 балл

• Возраст 65–74 года – 1 балл

• Женский пол – 1 балл

Если вы набрали хотя бы 1 балл по этой шкале, то вам уже нужны антикоагулянты. Исключением является ситуация, когда этот 1 балл получен только в категории «женский пол».

Если вам самостоятельно сложно определить некоторые позиции (например, атеросклероз периферических артерий), обсудите эту шкалу с врачом.

Важно: антикоагулянты надо принимать и при пароксизмальной, и при постоянной форме фибрилляции предсердий.

Многие годы золотым стандартом антикоагулянтной терапии служит препарат под названием варфарин . К сожалению, у него есть огромный недостаток. У варфарина нет фиксированной дозы, при его назначении мы не можем заранее предсказать, как он будет действовать у того или иного человека и сколько таблеток надо назначить для достижения цели. Если назначить недостаточную дозу, то препарат не станет работать и риск тромбоза останется высоким. Превышение дозы способно вызвать серьезное кровотечение, в том числе кровоизлияние в мозг, поэтому очень важно строго следить за показателями свертываемости крови. Для этого существует специальный анализ под названием МНО (международное нормализованное отношение). По индивидуально подобранной схеме пациент раз в 1–2 месяца сдает кровь. Если в лабораторию ходить неудобно, можно приобрести портативный прибор для домашнего использования, наподобие глюкометра, которым вы сможете пользоваться самостоятельно.

Когда врач назначает вам варфарин, то он обязан (да, именно обязан! я редко употребляю категоричные глаголы, но в данном случае это так) рассказать вам об особенностях применения препарата и научить правилам коррекции дозы или хотя бы объяснить важность контроля МНО. Следующая табличка представлена здесь не для самодеятельности, а в помощь вам и вашему доктору. Итак, вам назначили варфарин. Как правило, стартовая доза препарата составляет 2 таблетки по 2,5 мг (т. е. суточная доза составляет 5 мг). В первые дни подбора дозы можно ориентироваться на эту таблицу:

Если МНО устойчиво удерживается в диапазоне 2,0–3,0, то дальше анализ можно сдавать один раз в 2–3 недели (не реже чем 1 раз в 2 месяца).

Однако редко бывает, чтобы показатели свертываемости оставались неизменными, если показатель МНО выходит за пределы целевых значений, пользуемся следующей табличкой:

Что значит недельная доза?

Например, ваша суточная доза варфарина составляет 2,5 таблетки, в неделю это получается 17,5 таблетки. Если нужно уменьшить недельную дозу на 1 таблетку, значит, в неделю должно быть 16,5 таблетки. Смотрите, как это делается:

Это не очень просто, но, чтобы лечение было безопасным, вам предстоит это освоить. Сложно? Зовите на помощь детей и внуков.

Еще раз, это не руководство по самолечению. Терапия варфарином должна проводиться под контролем лечащего врача. Придите на прием к врачу с этой книгой и обсудите непонятные моменты.

У пациентов, принимающих варфарин, МНО должно быть в диапазоне от 2,0 до 3,0.

Здравствуйте, уважаемый Антон Владимирович, мне 64 года, активно занимаюсь восточными единоборствами (айкидо). Недавно диагностировали мерцательную аритмию. По результатам чреспищеводной эхокардиографии ушко левого предсердия заполнено рыхлыми тромботическими массами. Рекомендуют электроимпульсную терапию, но показатель МНО должен быть 2,0–3,0, а у меня на варфарине только 1,18. Можно ли исправить ситуацию лечебным голоданием? Расскажите про влияние тренировок.

Уважаемый Леонид, вы сейчас немного не о том думаете. Над вами сейчас висит угроза очень серьезного осложнения, которое называется кардиоэмболический инсульт: рыхлые тромботические массы в любой момент могут оторваться и улететь в головной мозг, после чего он уже не способен будет думать ни об айкидо, ни о лечебном голодании. Нормальная антикоагулянтная терапия вам нужна немедленно. Нужно увеличить терапию варфарином, чтобы достичь целевого МНО, либо обсудить с врачом переход на новые антикоагулянты, которые не требуют контроля анализов крови. Процедуру восстановления ритма можно обсуждать не раньше чем через три недели добросовестного приема этих препаратов.

Наука не стоит на месте, и в последние несколько лет появились новые препараты, которые защищают пациентов с фибрилляцией предсердий от инсульта и при этом не требуют контроля свертываемости. Сейчас мы все чаще предлагаем своим пациентам эти препараты. В России зарегистрировано три препарата – дабигатран ( прадакса), ривароксабан ( ксарелто) и апиксабан ( эликвис) . Единственным ограничением к применению этих препаратов служит наличие протезированного клапана сердца и митрального стеноза. В этих ситуациях можно использовать только варфарин.