Атул Гаванде - Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Гель наконец стали использовать повсеместно, и показатели соблюдения гигиены рук значительно улучшились: примерно с 40 до 70%. Но – и это тревожный результат – показатели внутрибольничной инфекции не снизились ни на йоту. Оказалось, что мало соблюдать требования на 70%. Если 30% времени люди не обрабатывали руки, шансов для передачи инфекций все равно оставалось предостаточно. Действительно, темпы распространения резистентных стафилококковых и энтерококковых инфекций продолжали расти. Каждый день Йоко получает таблицы с данными. Однажды, не так давно, мы с ней проверяли их и оказалось, что 63 из наших 700 пациентов или носители, или заражены MRSA (метициллин-резистентным золотистым стафилококком), а еще 22 обзавелись VRE (ванкомицин-резистентным энтерококком) – увы, это типичные уровни заражения для американских больниц.

Растущие показатели инфицированности сверхрезистентными бактериями становятся нормой во всем мире. Первая вспышка VRE произошла лишь в 1988 году, когда в Англии оказалось заражено отделение гемодиализа. К 1990 году бактерия пересекла границы, и четверо из каждой тысячи пациентов в американских отделениях реанимации и интенсивной терапии оказались инфицированы. К 1997 году заражены были уже 23% пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии – потрясающе высокий процент. Когда в 2003 году в Китае появился вирус, вызывающий SARS, тяжелый острый респираторный синдром, в течение нескольких недель он поразил почти десять тысяч человек в нескольких десятках стран мира (и 10% из них умерли), основным путем распространения были руки медицинских работников. Что произойдет, если (или, скорее, когда) появится еще более опасный микроорганизм – птичий грипп, скажем, или новая более болезнетворная бактерия? «Это будет катастрофа», – говорит Йоко.

Начинает казаться, что может сработать только маниакальный подход Земмельвейса к мытью рук, всего остального недостаточно. Йоко, Марино и их коллеги сейчас проводят выборочные точечные проверки на этажах. Они показали мне, что делают в отделении реанимации и интенсивной терапии. Они приходят без предупреждения. Они идут прямо в палаты пациентов. Они смотрят, нет ли невытертых лужиц, невымытых туалетов, текущих кранов, диспенсеров, в которых закончился гель, переполненных емкостей для игл, нехватки перчаток и халатов. Они проверяют, надевают ли медсестры перчатки, когда меняют пациентам повязки и катетеры, потому что это ворота для проникновения инфекции. И разумеется, они проверяют, все ли моют руки перед тем, как контактировать с пациентом. Они не стесняются требовать объяснений, хотя и стараются делать это вежливо («Вы не забыли обработать руки гелем?» – самая популярная фраза). Персонал начал узнавать их. Я наблюдал за тем, как из палаты пациента вышла медсестра в перчатках и халате и взяла историю болезни этого пациента (которую нельзя было брать грязными руками), потом заметила Марино и остановилась как вкопанная. «Я ни до чего не дотрагивалась в палате! Я чистая!» – выпалила она.

Йоко и Марино ненавидят эту сторону своей работы. Они не хотят быть полицейскими инфекционистами. Радости мало, да и не факт, что эффективно. Так как у нас 12 этажей с палатами пациентов, по четыре разных отсека на каждом, они не могут стоять и сурово наблюдать, как это делал Земмельвейс у единственной раковины в своем отделении. И они рискуют, что персонал восстанет против них так же, как восстал персонал Земмельвейса. Но что же остается? Я просмотрел старые выпуски Journal of Hospital Infection и Infection Control and Hospital Epidemiology , двух ведущих изданий в данной области, и статьи в них – это печальный, унылый перечень неудачных экспериментов в попытках повлиять на пути передачи инфекции. Отличным и внушавшим надежды решением было бы мыло или жидкость для рук, дезинфицирующее действие которых сохранялось бы часами, и нам всем было бы несложно вести себя хорошо. Но ничего такого не придумали. Ситуация вынудила одного эксперта предложить – наполовину в шутку, наполовину всерьез, – что, возможно, лучше всего прекратить настаивать на мытье рук и просто запретить прикасаться к пациентам.

Мы всегда надеемся на легкое решение: единственное простое изменение, которое мгновенно устранит проблему. Но в жизни так практически не бывает. Наоборот, на пути к успеху требуется сделать сотни маленьких шажков в нужном направлении, один за другим, без промахов, без оплошностей, общими силами. Мы привыкли представлять врачевание как уединенный, интеллектуальный труд. Но нередко двигать медицину в нужном направлении – значит не столько ставить сложные диагнозы, сколько следить за тем, чтобы все мыли руки.

Если сравнить, как отличается история операционной после Листера от истории отделения больницы после Земмельвейса, контраст окажется поразительным. В операционной никто не делает вид, что соблюдение требований к мытью рук на 90% уже достаточно хорошо. Мы ужасаемся, если единственный врач или медсестра не вымоет руки перед тем, как подойти к операционному столу, и, разумеется, нас не удивит, если через несколько дней у пациента разовьется инфекция. После Листера наши ожидания только возросли. Теперь мы обязательно используем стерильные перчатки и халаты, закрываем рты масками, а волосы – шапочкой. Мы обрабатываем кожу пациента антисептиком и стелим стерильные простыни. Мы подвергаем наши инструменты паровой или химической (если они слишком хрупкие для автоклава) стерилизации. Ради антисептики мы пересмотрели все детали устройства операционной. Мы даже добавили в бригаду еще одну, так называемую циркулирующую, медсестру, чья основная задача, по сути, – следить за тем, чтобы хирургическая бригада оставалась стерильной. Каждый раз, когда для операции требуется инструмент, использовать который изначально не планировалось, бригада не может все бросить и ждать, пока один из них выйдет из стерильной зоны, чтобы взять инструмент с полки, снова обработает руки и вернется. Поэтому была придумана дежурная медсестра. Дежурные медсестры приносят дополнительные тампоны и инструменты, отвечают на телефонные звонки, оформляют документы, организуют помощь, когда необходимо. Их задача не просто помочь провести операцию гладко. Они защищают пациента от заражения. Самим своим существованием они делают стерильность приоритетом каждой операции.

Прекращение массового распространения инфекций в наших больницах упирается не в невежество, не в отсутствие знаний о том, что нужно делать. Это вопрос несоблюдения требований – когда какой-то человек неправильно применяет эти знания. Но добиться соблюдения требований очень сложно. Почему за 140 лет педантичность операционной не вышла за пределы ее двойных дверей – загадка. Но нередко предельно тщательные в операционной люди проявляют небрежность в палатах. Я это знаю, так как понял, что сам один из них. Обычно я пытаюсь одинаково добросовестно относиться к мытью рук как в операционной, так и вне ее. И могу сказать, что неплохо с этим справляюсь. Однако нет-нет да и забуду. И так почти каждый день. Я захожу в палату к пациенту и думаю о том, что именно мне нужно сказать ему о предстоящей операции, или о его взволнованных родственниках, которые могут там присутствовать, или о забавном анекдоте, который только что рассказал мне ординатор, и совершенно забываю побрызгать ладони дезинфицирующим гелем, сколько бы напоминающих объявлений ни было развешано по стенам. Иногда я помню об этом, но, прежде чем нахожу диспенсер, пациент уже протягивает руку, приветствуя меня, и мне кажется, что будет очень странно, если я не пожму его руку в ответ. Временами я даже думаю: «Да ладно! Я опаздываю, мне нужно бежать и что случится, если сделать так разок?»