Атул Гаванде - Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни

Несколько лет назад Пол О'Нил, бывший секретарь казначейства и генеральный директор алюминиевого гиганта Alcoa, согласился возглавить региональную инициативу в области здравоохранения в Питтсбурге, штат Пенсильвания. И одним из главных приоритетов для него стало устранение внутрибольничных инфекций. Чтобы продемонстрировать, что эту задачу можно решить, он договорился, чтобы в единственное хирургическое отделение на 40 коек в Питтсбургской больнице для ветеранов (Pittsburgh Veterans Hospital) приняли инженера по имени Питер Перрейя. Один доктор, работавший в том проекте, рассказал мне, что, когда Питер познакомился с персоналом отделения, он «не стал спрашивать: “Почему вы не моете руки?” Он спросил: “Почему не можете это делать?”». Чаще всего люди отвечали, что у них нет времени. Он был инженером, поэтому начал разбираться с тем, что съедало время персонала. Он придумал систему, при которой у постели больного были не только халаты и перчатки, но также марля, пластыри и все, что необходимо персоналу, чтобы не ходить туда-сюда. Вместо того чтобы заставлять всех протирать стетоскопы, известные переносчики инфекции от пациента к пациенту, он устроил так, чтобы на стене возле каждой кровати висел отдельный стетоскоп. Он помог внедрить десятки упрощающих изменений, которые не просто сократили возможности распространения инфекции, но и устранили препятствия для поддержания чистоты. Другими словами, каждая больничная палата теперь напоминала операционную. Он добился также, чтобы при поступлении в больницу у каждого пациента брали мазок из носа независимо от того, казался пациент инфицированным или нет. Так персонал мог сразу узнать, кто из пациентов является носителем резистентной бактерии, и заранее предпринять более строгие меры предосторожности в их отношении – эту стратегию иногда называют «найти и обезвредить». Показатели инфицированности в отношении MRSA – больничной инфекции, ответственной за большее количество смертей, чем какая-либо другая, – упали почти на 90%, с четырех – шести случаев заражения в месяц до примерно такого же количества, но за целый год.

Однако спустя два года, несмотря на поощрения и увещевания, лишь одно из отделений больницы переняло эти идеи. В других отделениях не было Перрейи. А когда он ушел, чтобы заняться другим проектом, показатели стали ухудшаться и в его отделении. Разочарованный О'Нил бросил этот проект. По большому счету ничего не изменилось.

Тем не менее вера в то, что что-то может измениться, не умерла. Джон Ллойд, хирург, помогавший Перрейе в том проекте, продолжал ломать голову над тем, что нужно сделать. И тут на глаза ему попалась статья о программе «Спасите детей», посвященной борьбе с недоеданием во Вьетнаме [3] Статья о подходе Стернинов к борьбе с голодом во Вьетнаме, которую нашел Джон Ллойд, была написана Д. Дорси и называлась Positive Deviant, напечатана в журнале Fast Company , ноябрь 2000 г., стр. 284. Более подробную информацию о положительном отклонении можно найти на сайте www.positivedeviance.org . . Ллойду показалось, что эта история может послужить уроком для Питтсбурга. В своей программе по борьбе с голодом диетолог Университета Тафтса Джерри Стернин и его жена Моник оставили попытки использовать чужие решения применительно к деревням, где были голодающие дети. Раз за разом эта стратегия не срабатывала. Несмотря на то что методы борьбы с недоеданием были известны, например выращивать больше питательных продуктов и активнее кормить голодающих детей, многие не желали менять привычки и слушать чужаков, чем именно и когда кормить детей. Поэтому Стернины сосредоточились на поиске решений среди местного населения. Они спрашивали в небольших группах бедных деревенских жителей, чьи дети самые упитанные, – кто среди них демонстрировал то, что Стернины назвали «положительным отклонением» от нормы. Потом односельчане приходили к матерям тех детей домой, чтобы посмотреть, что именно они делают.

Уже одно это кардинально изменило ситуацию. Жители деревни обнаружили, что среди них, несмотря на бедность, есть вполне упитанные дети и что матери тех детей во многом нарушали сложившиеся местные традиции: кормили своих детей, даже когда у них была диарея; кормили их несколько раз в день понемногу, а не один или два раза, но большими порциями; добавляли ботву батата к рису, несмотря на то что она считалась низкосортным продуктом. И эти идеи начали распространяться. Они укоренились. Руководители программы оценивали результаты и вывешивали их в деревнях, чтобы все могли их видеть. За два года в каждой деревне, где побывали Стернины, недоедание сократилось на 65–85%.

Ллойда захватила идея положительного отклонения – идея использовать возможности, которые уже есть, а не указывать людям, как они должны меняться. К марту 2005 года вместе с Перрейей они склонили руководство Питтсбургской больницы для ветеранов попробовать применить принцип положительного отклонения к внутрибольничным инфекциям. Ллойд даже убедил Стернинов присоединиться. Вместе они провели ряд получасовых групповых дискуссий с работниками здравоохранения на каждом уровне: с работниками пищеблока, уборщицами, медсестрами, врачами и самими пациентами. Каждую встречу они начинали примерно с таких слов: «Нас привела сюда проблема внутрибольничной инфекции, и мы хотим спросить, что вы знаете о том, как ее устранить». Не было ни указаний, ни графиков, которые, по мнению экспертов, необходимо использовать. «Если поначалу мы и следовали какой-то догме, – говорит Джерри Стернин, – это была заповедь: не пытайся все исправить».

Идеи полились рекой. Люди сообщали о местах, где не хватало диспенсеров с дезинфицирующим гелем для рук, предлагали способы поддерживать запас халатов и перчаток, рассказывали о медсестрах, которые, казалось, всегда успевали вымыть руки и даже приучили к этому пациентов. Многие говорили, что впервые кто-то вообще спросил их мнение о том, что нужно сделать. Нормы начали меняться. Когда были получены 40 новых диспенсеров для геля, персонал вызвался развесить их в нужных местах. Медсестры, которые прежде никогда не стали бы докладывать о случаях, когда врач не вымыл руки, следуя примеру других медсестер, начали это делать. Восемь терапевтов, убежденных в том, что глупо надевать перчатки для общения с пациентами, поддались доводам двоих коллег и пришли к выводу, что это нормально. Подобные идеи не были такими уж новыми. «После восьмой группы новых идей мы уже не слышали, – говорит Стернин. – Но мы не прекращали работу, даже если для нас это была уже 33-я группа, потому что люди впервые получили возможность быть услышанными, впервые у них появился шанс самим поучаствовать в инновациях».