Алена Золотарева - Диагностика апатии

Сущность шизофрении и ее главный отличительный признак, по мнению 3. Фрейда, заключаются в неспособности больных ею людей к перенесению чувств. Тогда как больные неврозами и истериями при встрече с препятствиями на пути к овладению объектом могут отказаться от реального объекта, а впоследствии возвратиться к воображаемому или даже вытесненному объекту, только больные шизофренией утрачивают саму привязанность к объектам. Неспособность этих пациентов к перенесению чувств делает их недоступными для терапии, а «свойственное им отрицание внешнего мира, проявляющиеся признаки преувеличенной привязанности к собственному "Я", конечная апатия в последней стадии болезни» лишь подтверждают предположение об отказе от привязанности к объектам как главном механизме формирования шизофренической картины мира (Фрейд, 1998, с. 185).

В терминах теории привязанности, разработанной известным английским психиатром и психоаналитиком Дж. Боулби, травматический опыт ребенка, связанный с разлукой с матерью, приводит к острой дезадаптации, когда он впадает в апатию, теряет интерес к окружающему, плохо ест и спит, испытывает тревогу и отчаяние (Bowlby, 1960). Несмотря на то что Дж. Боулби в основном анализировал ситуации, связанные с синдромом госпитализма, шизофрения тоже является своего рода разлукой ребенка с матерью, не способной к эмоциональной близости. Подтверждением ранней психоаналитической гипотезы 3. Фрейда служат также более поздние исследования, в рамках которых доказано, что дети, выросшие в семьях больных шизофренией, имеют крайне низкие шансы на обретение надежной привязанности к каким-либо объектам во взрослом возрасте (Duncan, Browning, 2009) и сами попадают в группу риска, поскольку нарушения привязанности в детстве ведут к психологическим и нейрохимическим аномалиям, которые участвуют в генезе шизофрении и влияют на исход болезни (Rajkumar, 2014).

Впоследствии психиатрами был открыт crossover-феномен, суть которого отображает увеличение паузы перед предъявлением раздражителя и сниженную скорость реакции при шизофрении (Bellissimo, Steffy, 1975). В ряде экспериментов было установлено, что у больных с симптомами ранней шизофрении при короткой паузе отмечается замедленная реакция, что характерно, когда пауза перед раздражителем предъявляется нерегулярно (психологический дефицит и crossover-феномен образуют Z-индекс, считающийся информативным для диагностики шизофрении). При возрастании трудности задания, усилении интенсивности нагрузки и введении помех в деятельность больного исследователи наблюдали резкое снижение продуктивности психической деятельности. Специалисты сочли, что эти незначительные изменения, улавливаемые лишь в экспериментальных условиях, способны дифференцировать преморбидный период шизофрении, и впоследствии пришли к выводу о том, что апатический синдром – единственный надежный индикатор успешности психофармакологического и психотерапевтического лечения шизофрении (Zakowska-Dabrowska, Szczepanska, 1975).

В 1990-х годах американский психиатр Р. Марин вывел проблему апатии из поля исследований шизофрении и заявил о том, что апатия является следствием потери мотивации на фоне (апатия как симптом) или в отсутствие (апатия как синдром) эмоциональных расстройств, нарушений интеллекта или сознания (Marin, 1990). Апатия как симптом может наблюдаться при депрессии, деменции и делирии. В то же время апатия может являться отдельным синдромом, при котором снижения мотивации первичны и имеют самостоятельную патофизиологическую основу (в частности, при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона и т. д.).

По мнению Р. Марина, заподозрить апатию можно по трем основным признакам (Marin, Biedrzycki, Firinciogullari, 1991). Поведенческие изменения проявляются в снижении эффективности решения повседневных задач, решаемых пациентом в семейном или профессиональном контексте. Они также могут быть выражены в виде серьезных сложностей с инициированием и поддержанием целенаправленного поведения вплоть до того, что некоторым людям требуется побуждение для реализации повседневных дел. Когнитивные изменения обнаруживают себя в снижении познавательных функций, относящихся к постановке и реализации целенаправленного поведения. В этом случае пациент сообщает, что у него нет ни планов на будущее, ни желания что-либо делать в повседневной жизни. Эмоциональные изменения проявляются в снижении аффективной реакции в ответ на события, связанные с целенаправленной деятельностью. Например, столкнувшись с личными потерями, проблемами со здоровьем или финансовыми неудачами, апатичные пациенты демонстрируют либо эмоциональную отстраненность, либо неуместные эмоциональные реакции.

Пытаясь описать проблему апатии, Р. Марин задался тремя главными вопросами.

Первый вопрос звучит следующим образом: «Является ли апатия приобретенной в зрелом возрасте чертой?» Общеизвестно, что среди здоровой популяции встречаются индифферентные люди. Например, в исследовании Б. Нейгартена и его коллег описаны пожилые люди с апатичной картиной нормального старения, характеризующейся пассивностью на протяжении всей жизни и низкими показателями ролевой активности, самооценки и удовлетворенности жизнью (Neugarten, Havighaurst, Tobin, 1968). Как правило, в случае здоровых людей речь идет о селективной апатии, проявляющейся по отношению к какой-либо конкретной сфере жизнедеятельности, не представляющей особого интереса и ценности. При тяжелых формах апатии речь всегда идет о нарушениях психосоциальной адаптации и, как следствие, соответствии такого психического состояния регистру личностных расстройств.

Второй вопрос, который сформулировал Р. Марин, заключается в следующем: «Является ли апатия реакцией на редукцию стимулов в окружающей среде?» Серьезные изменения в социальной или физической среде могут привести к потере мотивации (например, при помещении человека в специальные учреждения наподобие тюрьмы, дома для престарелых или психиатрической больницы). Стихийные бедствия в виде наводнения, землетрясения и торнадо также нарушают нормальное развитие мотивации, вызывая состояние психологического онемения с переживаниями апатии, отчуждения и общей «растерянности» в жизни (Liflon, Olson, 1976). Кроме того, многие люди жалуются на апатию и ощущение бессмысленности в менее тяжелых случаях социальных потрясений, таких как потеря ролевой функции при выходе на пенсию или осуществлении обязанностей по уходу за ребенком в декретном отпуске. Однако помимо социально-экологических причин апатии следует учитывать биологические факторы. В частности, у пожилых людей при потере слуха или зрения развивается безразличие ко многим ранее интересовавшим их вещам и занятиям.