Валерий Доскин - Реабилитация детей в домах ребенка

В структуре заболеваемости часто болеющих детей 81–83,2 % занимает патология органов дыхания (И.И. Пуртов). Среди этиологических факторов удельный вес вирусных инфекций составляет 65–90 %. Наиболее часто выделяются вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы. При вирусологическом обследовании часто болеющих детей, находящихся в периоде клинического благополучия, респираторные вирусы выявляется в 52 % случаев, ассоциации из 2 и более вирусов определяются у 36 % детей.

Среди бактериальных возбудителей, вызывающих респираторные инфекции, ведущее место занимают Strept. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Strept. piogenis, Staphil. aureus. При этом носительство ассоциацией Strept. pneumoniae и Haemophilus influenzae определяется у часто болеющих детей в 2 раза чаще, чем у редко болеющих.

Приведенные данные являются косвенным подтверждением нарушений в иммунной системе у таких детей. Большинство исследователей считают, что они имеют транзиторный, корригируемый характер и не сопровождаются стойкими органическими нарушениями в защитных системах организма (Н.А. Коровина с соавт.). Исследования, проведенные З.С. Макаровой, доказывают, что нарушения в иммунной системе часто болеющих детей прежде всего связаны с ее морфофункциональной незрелостью и являются одним из проявлений дизонтогенеза, что обусловливает их полиморфизм. Наиболее частыми являются недостаточность местного иммунитета и системы интерферона, выступающих в качестве первого звена защиты от респираторных инфекций. Снижение секреторного IgA определяется у 85 % часто болеющих детей (З.С. Макарова, М.Г. Романцов). Продукция а-интерферона снижена у 70 % часто болеющих детей и в целом в 2,5 раза ниже по сравнению с редко болеющими, у-интерферона – у 89 % детей и в целом в 5,7 раз ниже, что может быть расценено как интерфероно-дефицитное состояние.

Важным является факт выявления в крови часто болеющих детей циркулирующего «раннего» интерферона, что наряду с преимущественным угнетением у-интерферона можно рассматривать как следствие дизонтогенетических нарушений, ведущих к функциональной незрелости, недостаточности системы интерферона, когда она задерживается на уровне реагирования плода и новорожденного.

Данный интерферонодефицит иногда может быть следствием генетически детерминированной дефектности системы интерферона. В пользу последнего утверждения свидетельствует изучение особенностей интерферонообразования в семьях детей с наиболее высокой восприимчивостью к ОРВИ. Оно показало значительное снижение продукции преимущественно у-интерферона у матерей и сибсов «истинно» часто болеющих детей.

Изменения в Т-звене иммунитета также достаточно распространены. По данным Н.Д. Черновой, они выявляются у 62 % обследованных часто болеющих детей. Отмечается снижение прежде всего хелперной активности, CD3, CD4 фенотипов Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, увеличение О-клеток, не несущих маркеров Т– или В-лимфоцитов. При этом выявлена достоверная корреляционная зависимость между количеством хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и продукцией у-интерферона (З.С. Макарова ).

Нарушения в В-звене выявляются реже, в основном они связаны со снижением в сыворотке крови IgA, у некоторых детей отмечается повышение общего JgE, снижение JgG (Т.П. Маркова, Д.Г. Чувиров).

У часто болеющих детей могут также отмечаться изменения в фагоцитарном звене иммунитета, носящие преимущественно транзиторный характер, изменение содержания регуляторных белков, являющихся продуктами катаболитного распада клеточных рецепторов, в сыворотке крови и моче (М.Г. Романцов, З.С. Макарова).

Таким образом, в целом для часто болеющих детей характерен незрелый, инфантильный тип иммунологического реагирования, не обеспечивающий оптимальной адаптации ребенка к внешней среде. При этом может обнаруживаться недостаточность различных звеньев иммунной системы, которая носит преимущественно транзиторный характер и тесно связана с нарушениями в онтогенезе ребенка (дизонтогенезом).

Выраженность нарушений в раннем онтогенезе, незрелый тип иммунологического реагирования, а также полисистемный характер отклонений в состоянии здоровья позволяют рассматривать синдром частой заболеваемости как своеобразную «болезнь нарушенного развития».

В этой связи реабилитация часто болеющих детей в доме ребенка должна быть комплексной и направленной не только на коррекцию нарушений в иммунной системе, но прежде всего на устранение управляемых факторов риска и создание оптимальных условий для развития и созревания основных функциональных систем организма.

К числу последних относятся:

• щадящий режим дня;

• рациональное сбалансированное питание;

• дозированные физические нагрузки;

• индивидуальный подход к закаливающим процедурам, проведению профилактических прививок;

• посещение бассейна, сауны;

• массаж, лечебная физкультура;

• мероприятия, облегчающие адаптацию к условиям дома ребенка;

• коррекция сопутствующих отклонений в состоянии здоровья;

• психолого-педагогические воздействия.

Решение всех этих вопросов, а также выбор средств и методов реабилитации осуществляются педиатром во время диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми, которое проводится 2–4 раза в течение года в зависимости от возраста ребенка. 2 раза в год дети должны осматриваться оториноларингологом и стоматологом, другими специалистами – по показаниям. Всем часто болеющим детям 2 раза в год проводится исследование клинического анализа крови, анализа мочи, а также другие обследования по показаниям. Критериями снятия с диспансерного учета являются урежение числа острых заболеваний до 3 и менее в течение года, отсутствие тяжелого, осложненного течения.

Учитывая полисистемный характер отклонений в состоянии здоровья часто болеющих детей, большую частоту неврологических отклонений (77 % детей), высокий удельный вес поведенческих нарушений, отмечаемый у 98 % детей, замедление темпов нервно-психического развития, которое прослеживается на протяжении всего раннего и дошкольного возраста и ведет к отсутствию у 62,5 % детей психологической готовности к поступлению в школу, нарушения речевого развития, выявленные почти у 85 % детей, можно утверждать, что дети данной группы, воспитывающиеся в доме ребенка, нуждаются в наблюдении не только педиатра, но и других специалистов. В соответствии с этим реабилитация часто болеющих детей должна быть комплексной медико-психолого-педагогической.

Вся реабилитационная работа с часто болеющими детьми в доме ребенка состоит из четырех взаимосвязанных разделов: