Валерий Доскин - Развитие и воспитание детей в домах ребенка

По данным Всероссийской диспансеризации, 80,4 % детей в Российской Федерации имеют отклонения в нервно-психическом развитии (НПР). Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что при поступлении в дома ребенка нарушения НПР имеют 94,1 % воспитанников. Преобладают дети, отстающие на 1–2 эпикризных срока. Наблюдается тенденция к ухудшению показателей НПР у воспитанников в возрасте одного года, возрастает число детей III группы развития. В определенной мере это связано с высокой заболеваемостью детей на первом году жизни, негативно отражающейся на динамике их психического развития. В дальнейшем происходит постепенное улучшение развития детей. Вместе с тем к трем годам формируется относительно постоянная по количеству группа детей со значительным отставанием (на три и более эпикризных срока) в развитии. Следует отметить своеобразие НПР воспитанников домов ребенка: для них характерно медленное улучшение показателей, отсутствие качественного скачка в развитии, связанного с развитием речи и характерного для второго года жизни, неравномерность и мозаичность развития.

Поведение, важнейший показатель функционального развития детей, нарушено более чем у 80 % воспитанников при поступлении. Большой проблемой являются нарушения сна, поскольку его длительность и качество способны повлиять на самочувствие и поведение ребенка, способность к обучению. Длительно существующие нарушения сна могут отразиться на физическом развитии и соматическом здоровье ребенка.

Значимым являются нарушения эмоциональной сферы (74,5 %), поскольку имеется связь отрицательного и малоэмоционального фона и нарушения развития детей, их социальной адаптации.

Для воспитанников домов ребенка характерна низкая резистентность, проявляющаяся высоким уровнем острой заболеваемости в течение первых трех лет жизни, склонность к осложненному течению острой патологии. Так называемым синдромом частой заболеваемости страдают 59,1 % детей первого года жизни и 21,3 % детей второго года. Изучение антиинфекционной резистентности (тест АМФК) выявило, что становление противомикробного иммунитета у воспитанников домов ребенка происходит в более поздние сроки (к 4–5 годам), что свидетельствует о функциональной незрелости иммунной системы у значительного количества детей в интернатных учреждениях.

Общая заболеваемость высока во всех возрастных группах. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 г. заболеваемость в домах ребенка за 10 лет выросла на 14 % и в 2002 г. составила 4817,4‰. Однако, по данным исследований, проведенных на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, заболеваемость составляет около 7000‰. Существенные различия, по-видимому, связаны с углубленным характером обследования детей, включающего современные методы диагностики.

В последние годы отмечается рост заболеваний органов дыхания (на 9 %), нервной системы (на 10 %), эндокринной системы и расстройств питания на 6 %, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде – на 25 %.

Среди воспитанников домов ребенка, согласно официальным данным, 27 % составляют дети-инвалиды, среди них 88,4 % воспитываются в специализированных интернатных учреждениях. В структуре заболеваний, обусловливающих инвалидность воспитанников домов ребенка, на первом месте – врожденные аномалии развития (34,04 %), на втором – болезни нервной системы (26,65 %), на третьем – психические расстройства и нарушения поведения (7,2 %). На протяжении трех последних лет в структуре врожденных аномалий 25 % составили аномалии сердечно-сосудистой системы, 12 % – нервной системы, 11–12 % – хромосомные нарушения. Среди инвалидизирующих болезней нервной системы 62 % приходятся на долю детского церебрального паралича.

Проведение комплексной оценки состояния здоровья позволяет выявить динамику здоровья детей и помогает определять эффективность диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы в домах ребенка.

Особенностями развития ребенка первого года жизни являются: быстрый темп, большая зависимость от воздействий взрослого человека, ведущая роль эмоционального состояния, постоянная потребность в различных впечатлениях и двигательной активности. Быстрый темп и неравномерность развития определяют необходимость выделения на данном возрастном этапе качественно различных периодов, а также умений, имеющих существенное значение для дальнейшего развития ребенка, которые определяются как ведущие.

Период новорожденности

В первую неделю жизни большую часть дня ребенок спит, просыпаясь только для кормления. Крик у него громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удлиненным выдохом ( уа-а-а ), без интонационной выразительности. Слез еще нет. Кроме крика, ребенок также кашляет, чихает, зевает.

Болевая чувствительность выражена достаточно слабо. У ребенка есть реакция на запахи, дифференцируется горькое, соленое, кислое от сладкого. Сосательный рефлекс отмечается с рождения. Положенное количество молока новорожденный высасывает за 10–15 мин; при этом молоко не выливается изо рта, нет поперхивания. На каждые два сосательных движения приходится два глотательных и 1–2 дыхательных.

Слизистые полости рта в норме относительно сухие. Саливация (увлажнение слизистых, истечение слюны изо рта) свидетельствует о бульбарных нарушениях.

Ребенок рождается, обладая целым рядом безусловных рефлексов (поисковый, сосательный, хоботковый, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный, Робинсона-Бабинского, Моро, рефлекс опоры, автоматической походки, защитный рефлекс, рефлекс спонтанного ползания, рефлексы Бауэра, Таланта, Переса). Они выражены даже у недоношенных с массой тела ~ 2 кг. Угнетение и усиление безусловных рефлексов свидетельствуют о поражении ЦНС.

Обычно у новорожденных отмечается утробная поза. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы лежат под четырьмя остальными; ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание, выражена кривизна позвоночника. Это связано с превышением тонуса сгибателей конечностей над тонусом разгибателей. При этом тонус в руках выше, чем тонус в ногах. Спонтанные движения у новорожденных проявляются периодическим сгибанием и разгибанием ног, их перекрестом, отталкиванием от опоры в положении на спине и животе и носят импульсивный характер. При мышечном гипертонусе ребенок скован и сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (купание, пеленание). Выражен опистотонус при экстензорной гипертонии. При наличии мышечной гипотонии у новорожденного выявляются «поза лягушки» и обеднение спонтанных движений. В периоде новорожденности может отмечаться «физиологический» тремор высокой частоты и низкой амплитуды. Он держится в течение 1–2 дней, но в сочетании с криком может сохраняться несколько дольше. Тремор низкой частоты, крупноразмашистый или после 4-5-го дня следует рассматривать как патологическое состояние. Коленные сухожильные рефлексы хорошо выражены с момента рождения.