Майкл Брукс - Тринадцать вещей, в которых нет ни малейшего смысла

Плацебо почти не встречаются в «химически чистом» виде. Ведь не станет же доктор посылать пациента в аптеку за сахаром и солью; да тот может и сам разгадать уловку, если привычен разбираться в лечении. Нет, обычно врачи выписывают рецепты, в которых есть хотя бы малая толика настоящих лекарственных средств — но совсем не обязательно от вашего конкретного недуга.

Хитрость банальная, но она подрывает корпоративную солидарность медиков. Некоторые врачи считают подобную практику неэтичной и даже опасной. Мало того что она вводит в заблуждение страдающих людей, так еще понуждает к сообщничеству специалистов из смежной отрасли. В конце концов, что делает больной с полученным рецептом? Относит в аптеку. А там провизору воленс-ноленс приходится поддержать игру. В одной статье в «Журнале Американской фармацевтической ассоциации» даже был расписан ее типовой сценарий. Опознав в рецепте плацебо, провизор вручает готовое лекарство со словами: «При таких недомоганиях мы обычно даем более сильные дозировки, но доктор считает, что в вашем случае лучше всего подействует эта». Сверх того он может предупредить пациента о возможности побочных эффектов. Либо вовсе уклониться от комментариев.

Если вас задевает подобное лицемерие, успокойтесь: никаким мошенничеством здесь не пахнет. Врач с фармацевтом просто делают все возможное ради вашего здоровья. Вы доверились их опыту, иначе не пошли бы к ним лечиться. А опыт этот учит, что плацебо поможет наверняка — хотя никто не знает в точности как и почему. Вера в доктора может стать наилучшим лекарством. Такова природа плацебо, что для исцеления с его помощью необходим маленький обман. Считать ли его аморальным? Вот тут единого мнения нет.

Этические проблемы плацебо обсуждаются давно и безрезультатно; в то же время все научные исследования этого эффекта появились в последние десятилетия. Самый общий вывод состоит в том, что действие плацебо каким-то образом связано с биохимией организма. Стандартная модель подобных тестов требует изначальных страданий пациента (первый опыт касался удаления коренных зубов). Однако столь экстремальные условия не обязательны. Единственно непреложное средь них — тот самый маленький обман.

Вот более типичный пример: послеоперационный больной принимает, допустим, морфиновые капли. Когда уже выработалась устойчивая анальгезирующая реакция, препарат можно, постепенно разбавляя, полностью подменить нейтральным раствором. Пациент не знает, что теперь его лекарство — просто подсоленная водица, и под воздействием плацебо все так же бодро отчитывается: дескать, оно отлично снимает боль. Что довольно странно само по себе, но все же не настолько, как результат следующей по порядку подмены. Врач, не говоря ни слова, добавляет в солевой раствор другой препарат — налоксон, подавляющий действие опиатов. И вот, хоть в организме не осталось уже и следа морфина, депрессант делает свое дело как ни в чем не бывало; испытуемый в недоумении жалуется: помогите, доктор, опять болит!

Единственно правдоподобное объяснение состоит в том, что препарат, блокирующий химические реакции анальгетика, точно таким же образом подействовал на «усладительное» плацебо. Значит, не все совершалось исключительно в фантазиях пациента: подсоленная водица сыграла некую реальную роль в его биохимии. Или же эти фантазии сыграли роль в физиологических процессах.

По итогам первых экспериментов в стоматологической хирургии, организованных по схожей схеме, эффект плацебо был приписан секреции эндорфинов — природных аналогов морфина из той же опиатной группы, вырабатываемых самим организмом. Их выброс в кровь, как предполагалось, нарастал от ожидания пациента, что боль вот-вот отпустит. Потому причину ее возвращения сочли простой и понятной: что те опиаты, что другие налоксон нейтрализует одинаково. А на самом деле все гораздо сложней…

То, что поначалу казалось игрой воображения, заявило о себе как реальный, многообразный и устойчивый феномен биохимического характера. Эффект плацебо, образно говоря, «идет со всеми остановками»: предчувствие облегчения способно стимулировать действие любых болеутоляющих средств. Можно вместо морфина взять, скажем, кеторолак или суматриптан, у которых совершенно иные химические формулы, соответственно другая «сеть партнерских связей» во внутренней секреции, а потом их замещать инертным раствором. Тогда придется заодно сменить блокатор: налоксон в отсутствие реальной цели — опиатных соединений — не сработает и по ложной.

На эффект плацебо влияет даже ожидаемая сила болевых ощущений. Если предупредить испытуемых, уже сидящих «на соли и воде», что сегодня они получат ослабленную дозу морфина, а затем обычным порядком ввести в игру налоксон — тот опять-таки не подействует. Заведомо сниженные притязания побудили к действию некий добавочный компенсаторный механизм. Оказывается, пресловутый «эффект» не один, а целый комплекс; все они различны, и у каждого свои уникальные биохимические основы. Наш собственный мозг умеет надувать нас тысячью способов.

Все это выглядит вполне убедительно — сейчас, во всяком случае, мало кто из ученых сомневается в реальности эффекта плацебо; однако на каждую бочку меда найдется своя ложка дегтя. В 2001 году двое датских ученых опубликовали капитальную работу в «Медицинском журнале Новой Англии». Начало ей положили подозрения Асбьёрна Хроубьяртссона и Петера Гётцше насчет достоверности медицинской статистики. Повсюду — в учебниках, справочниках, в научной и научно-популярной периодике — авторы согласно указывали одни и те же сомнительные цифры. Если верить едва ли не всей медицинской литературе, доля пациентов, выздоровевших от плацебо, составляла 35 процентов.

В конце концов удалось разыскать первоисточник многократно цитированной и ни разу не оспоренной информации. Генри Ноулз Бичер, статья «Сила плацебо» в «Журнале Американской медицинской ассоциации» за 1955 год. Именно ему принадлежала первая громкая заявка на оценку двойного слепого метода в клинических исследованиях с контрольным плацебо. Проанализировав с десяток подобных тестов, автор вывел «магическое число успеха» — тридцать пять сотых.

Но оно не убедило Хроубьяртссона с Гётцше, и те принялись за собственный мета-анализ. Так поступают ученые всякий раз, сталкиваясь с обширным массивом противоречивых экспериментальных данных по конкретному вопросу; это, по сути, формализованный метод оценки всех предыдущих попыток дать ответ. Мета-анализ «пробует на зуб» каждый эксперимент: его методику, допущенные ошибки, ценность статистической выборки и так далее. Цель состоит в том, чтобы сверить результаты всех тестов, затем обобщить информацию для оценки их «совокупного веса» и в итоге получить уже вполне определенное свидетельство «за» или «против» рассматриваемой гипотезы.