Мартин Форд - Роботы наступают

Тот факт, что Medicare относительно успешно справляется с задачей удержания большинства связанных с пациентами расходов на должном уровне и при этом имеет куда меньшие управленческие и накладные расходы, чем частные страховщики, — хороший аргумент в пользу того, чтобы просто расширить эту программу, включив в нее всех жителей страны. В итоге мы получим систему с единым плательщиком. По этому пути пошли некоторые другие развитые страны — и все они теперь не только тратят намного меньше денег на здравоохранение, чем США, но и, как правило, имеют лучшую статистику по таким показателям, как продолжительность жизни и детская смертность. Впрочем, какой бы логичной и разумной ни казалась система с единым плательщиком в лице государства, от реальности никуда не уйти: сама эта идея идеологически чужда приблизительно половине населения США. Создание такой системы, скорее всего, привело бы к упадку практически всего сектора частного медицинского страхования, что кажется маловероятным на фоне колоссального политического влияния, которое имеют представители данной отрасли.

На практике система с единым плательщиком всегда подразумевает центральную роль государства, но в теории все может быть по-другому. Еще один подход предполагает слияние всех частных страховых компаний в единую национальную корпорацию, которая будет осуществлять свою деятельность в условиях жесткого регулирования. Моделью такой корпорации может служить компания AT&T до ее разделения в 1980-е гг. Главная идея заключается в том, что здравоохранение во многом похоже на телекоммуникации: по сути, это коммунальная отрасль. Подобно системам водоснабжения и канализации или национальной энергетической инфраструктуре, система здравоохранения не стоит особняком: это системная отрасль, возможность эффективной работы которой имеет критическое значение для экономики и общества. Зачастую выполнение функций коммунального характера приводит к формированию естественной монополии. Другими словами, наибольшая степень эффективности достигается при наличии на рынке лишь одной фирмы.

Еще более эффективной вариацией на эту тему может стать создание условий для конкуренции между несколькими крупными страховыми компаниями — по сути, это будет официально санкционированная олигополия. Это должно привнести в систему элемент конкуренции. Такие компании будут достаточно крупными, чтобы твердо стоять на ногах во время переговоров с поставщиками услуг, и у них не будет иного выбора, как стараться обойти конкурентов по качеству услуг, поскольку их успех будет определяться репутацией. Жесткое регулирование отрасли позволит сдержать цены и не допустить участие компаний в сомнительных схемах, таких, например, как составление страховых программ по принципу отбора самых молодых и здоровых пациентов или предоставление схем с недостаточно высоким уровнем защиты. Вместо этого им придется сосредоточиться на по-настоящему инновационных и эффективных методах работы.

Консолидация существующих страховых компаний в одну «медицинско-коммунальную» компанию или несколько таких компаний дает возможность воспользоваться преимуществами системы с единым плательщиком и при этом сохранить отрасль. В этом случае акционеры частных страховых компанией не только ничего не потеряют, но, скорее всего, еще и получат выгоду от слияния предприятий отрасли. Впрочем, механизм осуществления такой консолидации далеко не очевиден. Один из возможных путей — выдача государством небольшого числа разрешений и даже проведение своего рода аукциона наподобие аукционов, проводимых при распределении вещательных частот [41].

В качестве альтернативы описанному выше подходу можно рассматривать реализацию единой системы тарифов. К тому же эта стратегия кажется более реалистичной. Суть ее в следующем: цены, по которым компании предоставляют медицинские услуги, устанавливаются правительством. Система единых тарифов будет работать подобно программе Medicare, диктующей поставщикам цены, но будет распространяться на всех пациентов и всех поставщиков. Такой подход уже используется в системе здравоохранения ряда стран, включая Францию, Германию и Швейцарию. В США подобная система была введена в штате Мэриленд для больниц. В итоге рост расходов на госпитализацию в этом штате был относительно невысоким {233}. Различные варианты реализации системы единых тарифов имеют свои особенности: тарифы могут устанавливаться путем коллективных переговоров между поставщиками и плательщиками или же они могут определяться специальной контролирующей комиссией на основе анализа фактических издержек конкретных больниц.

Поскольку в рамках системы единых тарифов все пациенты платят одну и ту же цену, ее внедрение в США неизбежно приведет к изменению соотношения расходов пациентов частных клиник и тех, кто является участником государственных страховых программ (Medicaid для малообеспеченных и Medicare для людей старше 65 лет). Установка единого тарифа приведет к значительному росту цен на услуги в рамках государственных программ, что повлечет увеличение налогового бремени. Пациенты — клиенты частных страховых компаний и в особенности те, кто не застрахован, в большинстве случаев получат выгоду от снижения цен, поскольку им больше не придется субсидировать государственные программы. Именно это произошло в Мэриленде [42].

Мне кажется, для получения немедленной экономии вместо назначения единой цены было бы куда проще установить потолок от имени единого плательщика. Например, допустим, что будет установлен потолок в размере тарифа Medicare плюс 50 %. В одном из примеров в статье Брилла говорится об анализе крови, который, по расценкам Medicare, стоит $14. Его стоимость можно было бы и повысить — вплоть до $21. Но при этом она бы никогда не поднялась до $200. Страховые компании с прочными позициями на рынке могли бы, как и раньше, договариваться о более выгодной для себя цене в рамках установленного потолка. Реализация этой стратегии позволила бы исключить самые серьезные злоупотребления и одновременно с этим обеспечила бы достаточную выручку поставщикам при условии, что лимиты будут относительно высокими. В отчете, опубликованном Американской ассоциацией больниц в 2010 г., утверждается, что платежи в рамках Medicare покрыли «90 % из каждого доллара, потраченного больницами на лечение пациентов — клиентов Medicare в 2009 г.» {234}. Если уж организация, которая занимается лоббированием интересов отрасли, заявляет, что Medicare покрывает 90 % больничных расходов, то для компенсации недостающих 10 % путем перераспределения бремени расходов будет достаточно установить потолок на уровне, немного превышающим текущие тарифы в рамках Medicare [43]. Кроме того, реализовать систему лимитов с единым плательщиком очень легко, так как в ее основе будут лежать опубликованные тарифы Medicare.