Эмили Остер - Всё хорошо!

Неонатальная желтуха

Большинство женщин, рожающих в первый раз, готовы к тому, что столкнутся с неожиданностями. В конце концов, у них еще не было такого опыта. Даже я, будучи на редкость невротичным человеком, осознавала, что некоторые вещи могут выйти из-под контроля. Во второй раз чувствуешь себя увереннее, знаешь, что делать. Но это иллюзия. Когда я готовилась рожать Финна, то радовалась, что все предусмотрела. У меня были все необходимые вещички, правильная кроватка. Я даже заготовила файл с нормами потери веса на случай, если понадобится (но все обошлось). Я думала, уж на этот раз никакие проблемы со здоровьем и уходом не застанут меня врасплох. Пф-ф, смешно вспоминать!

Через два дня после выписки из роддома мне позвонил врач, наблюдавший Финна, и сообщил, что у него желтуха. И я в панике повезла его обратно в роддом, прямо в домашней пижамке с медвежьими ушками. Видимо, жизнь ничему меня не учит, и моя самоуверенность всегда будет выходить мне боком.

Физиологическая желтуха новорожденных (неонатальная желтуха) — это состояние, при котором печень не может полноценно расщеплять билирубин, продукт распада эритроцитов. И у детей, и у взрослых за переработку билирубина отвечает печень, и теоретически желтуха может развиться в любом возрасте, но у новорож­денных детей риск выше. В первое время после появления на свет организм младенца избавляется от фетальных эритроцитов, и билирубиновая нагрузка на печень повышается. Кроме того, печень после рождения еще не созревшая, и справляться с таким объемом билирубина ей сложно. И наконец, третья причина в том, что в первые дни младенцы мало едят, поэтому билирубин дольше остается в пищеварительной системе и поступает из нее обратно в кровь.

В больших концентрациях билирубин нейротоксичен (то есть может нарушать работу головного мозга), так что желтуха тяжелой степени очень опасна. При экстремально высоком уровне билирубина может развиться билирубиновая энцефалопатия — ядерная желтуха, вызывающая долговременное поражение мозга.

Врачи опасаются такого сценария, поэтому к лечению желтухи подходят очень серьезно. Однако в большинстве случаев она исчезает сама, без перехода в ядерную форму, даже если ее не лечить. Желтуха крайне распространена среди новорожденных, особенно находящихся на грудном вскармливании: она возникает примерно у 50% младенцев. Обратите внимание, что поражение мозга не происходит пропорционально уровню билирубина: в низких и средних концентрациях билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер, а потому не представляет опасности.

Стоит отметить все же, что ядерная желтуха у новорожденных возникает довольно редко. Однако каждую неделю десятки тысяч младенцев по всему миру проходят процедуры по снижению билирубина. Схемы лечения при этом очень агрессивны, но врачи назначают их огромному количеству малышей, которые и сами спокойно справились бы с желтухой. Все это делается для того, чтобы не допустить ни одного случая возможного поражения мозга.

Словом, имеет смысл подчиниться схеме лечения, ясно осознавая, что вероятность худшего сценария близка к нулю.

Главный симптом желтухи вы не пропустите — это желтый (иногда оранжевый) оттенок кожи вашего ребенка. Однако тот факт, что ваш ребенок пожелтел, еще не означает, что ему нужно лечение. Диагноз нельзя поставить лишь по цвету кожи. Когда Пенелопу на четвертый день осматривала наш педиатр доктор Ли, она сказала: «Вас будут пугать, что она желтая, — не обращайте внимания».

У многих младенцев желтуха проходит сама собой по мере того, как налаживается питание. Чтобы определить, достигла ли желтуха критического уровня, делают анализ крови. Много крови не требуется, достаточно нескольких капель из пятки. Результаты вы получите в виде числа (скажем, 11,4 или 16,1). Чем меньше число, тем лучше.

Как и в случае с потерей веса, интерпретация результатов зависит от возраста ребенка. Билирубин обычно повышается в первые дни после рождения, так что врачи сверяют результат вашего анализа с нормальным распределением показателей по возрасту ребенка в часах.

Если врач решает, что уровень билирубина достаточно высок и нужно провести фототерапию, ребенка помещают под синюю лампу — как правило, в больничных условиях, — и он проводит там какое-то время раздетый, в одном подгузнике и повязке на глазах. Под воздействием синего света билирубин распадается на другие вещества и выводится из детского организма с мочой.

Длительность процедуры зависит от интенсивности желтухи и индивидуальной скорости реакции ребенка на терапию. Обычно синяя подсветка длится от нескольких часов до нескольких дней. Разумеется, ребенка можно забирать для кормления. Врач следит за процессом лечения по анализу крови, который делают раз в день или чаще, если требуется.

Теоретически чем выше билирубин, тем ситуация хуже, но как определить пороговый показатель, при превышении которого требуется лечение? Его высчитывают, основываясь на точном возрасте ребенка в часах и других обстоятельствах.

Врачи начинают с оценки общего риска: низкий (срок беременности более 38 недель, здоровый ребенок), средний (36–38 недель и здоровый новорожденный либо более 38 недель, но имеются соматические симптомы) или высокий (36–38 недель в сочетании с соматическими симптомами). Врачи обращаются к таблицам и графикам наподобие тех, что вы уже видели. Если уровень билирубина выходит за пределы нормального распределения, младенца отправляют на фототерапию.

Давайте посмотрим на график детей в группе низкого риска. Когда ребенку 72 часа от роду, результат анализа выше 17 мг/дл указывает на необходимость лечения23. Для детей из группы среднего и высокого риска граница будет ниже, и врачи пропишут более активную схему терапии.

Как и в случае с рисками потери веса, есть специальный сайт www.bilitool.org, где можно посмотреть, нужно ли начинать фототерапию при данном уровне билирубина. Он предназначен для медиков, но общедоступен.

Важно помнить, что схемы лечения со временем уточняются. На момент написания этой книги в медицинском сообществе наблюдается тенденция смягчать нормативы и сокращать врачебное вмешательство в отношении нео­натальной желтухи. Если вам пришлось столкнуться с этой проблемой, возможно, стоит уточнить у лечащего врача, по каким стандартам он действует.

В очень редких случаях экстремально высокий уровень билирубина либо позднее начало лечения могут потребовать дополнительных процедур помимо фототерапии. В крайне тяжелом случае ребенку могут назначить обменное переливание крови, когда кровь выводят из организма и одновременно заменяют таким же объемом «чистой» крови. Эта процедура может спасти младенцу жизнь, однако при современных методах мониторинга она бывает нужна крайне редко.