Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Характеристика диарейного синдрома дополняется учетом жалоб больных и результатами объективного исследования. Уточняются локализация и характер болей (продолжительность, интенсивность, схваткообразный характер, иррадиация) и болезненность живота, наличие метеоризма, урчания, состояние сигмы, картина языка и др.

При большей части острых кишечных инфекций синдром диареи сочетается с общетоксическим – высокой лихорадкой, признаками интоксикации. Учет наличия или отсутствия такого сочетания, кроме всего прочего, имеет первостепенное значение в первичной дифференциальной диагностике диареи инфекционного и неинфекционного генеза, столь важной на догоспитальном этапе.

Ранняя синдромная диагностика острых вирусных гепатитов требует прежде всего учета и детального анализа жалоб! больных. Заболевание обычно начинается с преджелтушного периода (ухудшения общего самочувствия). Больные отмечают диспепсические расстройства, признаки желудочного дискомфорта. Ухудшается аппетит, поначалу избирательно к мясным и жирным блюдам, в дальнейшем к любой пище. Самые разные блюда теряют для больных вкусовые качества. Потере вкуса может сопутствовать нарушение обоняния. У привычных курильщиков исчезает потребность в курении. Больные отмечают постоянное или перемежающееся поташнивание, реже возникает рвота, иногда повторная. Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области. Реже наблюдается дисфункция кишечника – задержка стула, чередующаяся с его послаблением. Диспепсические расстройства могут сочетаться с тупыми, обычно не интенсивными болями в животе.

Другим вариантом дожелтушной фазы гепатитов является артралгический синдром. Появляются боли в костях и суставах, преимущественно крупных. Боли не достигают особой интенсивности, но достаточно упорны, особенно по ночам, могут мигрировать, мало изменяются при приеме анальгетиков. При этом объективные изменения суставов, признаки поли- или моноартрита отсутствуют. Артралгия при гепатитах может рассматриваться как проявление токсико-аллергического процесса, что в известной мере подтверждается ее нередким сочетанием с выраженным зудом кожи, появлением уртикарных элементов.

В педиатрической практике выделяют также катаральный вариант преджелтушного периода (жалобы на затруднение при глотании, чувство першения в горле, заложенность носа, насморк, покашливание). Однако, полагаем, это скорее соответствует отягощению преморбидного фона, развитию гепатита у ребенка на фоне ОРВИ.

Анализ субъективной картины болезни в преджелтушном периоде косвенно подтверждает вовлечение печени в патологический процесс. Больные часто предъявляют жалобы на ощущение горечи во рту, боли в правом подреберье, зуд кожи, особенно в ночные часы, когда тело согревается под одеялом. Эти жалобы столь постоянны при заболеваниях печени и желчных путей, что их «гепатологическая привязанность» широко известна.

Сравнительно с субъективной картиной болезни данные объективного обследования больных в преджелтушную фазу, а равно при безжелтушных формах вирусных гепатитов, более ограничены. Осмотр больных позволяет убедиться в отсутствии желтухи. Цвет мочи нормальный, кал окрашен. У больных, предъявляющих жалобы на зуд, следы расчесов на коже отсутствуют, что подтверждает малую интенсивность зуда.

В первые дни болезни (в преджелтушном периоде) достаточно характерна температурная реакция. Она может достигать уровня высокой лихорадки (38–39°С), однако чаще ограничивается субфебрилитетом. Температурная реакция транзиторна, сохраняется 1–2, реже 3–4 дня. Повышение температуры обычно сопровождается познабливанием, чувством ломоты в костях, мышечными болями.

Выявление увеличения печени – критерий ранней диагностики вирусных гепатитов, причем это справедливо не только для желтушных, но и для безжелтушных форм болезни. Увеличение печени достаточно часто сочетается с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия). Степень увеличения селезенки, как правило, относительно меньшая, устанавливается в основном по данным перкуссии.

Желтуха устанавливается клинически по данным осмотра больного, ее появление соответствует пороговому повышению содержания билирубина в крови до зо-35 мкмоль/л и выше. Диагностика желтухи требует целенаправленного осмотра больных. Если интенсивная желтуха практически всегда очевидна, то этого нельзя сказать о начинающейся желтухе. Осмотр больных следует проводить в условиях хорошего, обязательно дневного, освещения. Первично желтушное окрашивание обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей.

При желтушных формах гепатита за 1–2 дня до появления желтухи выявляется холурия. Присутствие билирубина в моче подтверждается лабораторно. Простейшими критериями могут служить появление оранжевой пены при встряхивании баночки с мочой, а также появление желтых пятен на белье. При желтушных формах гепатита примерно в те же сроки или уже с появлением желтухи отмечается посветление кала, соответствующее развитию гепатоцитарного холестаза. Ахолия, наряду с визуальной оценкой, может быть подтверждена лабораторно по отрицательной реакции кала на стеркобилин. Последующее течение желтухи, как правило, прослеживается уже в условиях стационара после госпитализации больных. Поначалу желтуха нарастает или, но крайней мере, стабилизируется, затем наступает ее уменьшение. Переход входящей фазы желтухи в нисходящую соответствует понятию кризиса, Становлению желчеотделения. Прекращаются ахолия (появляется сначала так называемый «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал) и холурия, восстанавливается положительная реакция мочи на уробилин. Наступление кризиса знаменует перелом в течении гепатита. Улучшается общее состояние больных, уменьшаются признаки интоксикации. Восходящая и нисходящая фазы желтухи в своей совокупности определяют общую продолжительность желтушного периода, который при этиологически разных гепатитах и разной тяжести болезни колеблется в широких пределах.

Данный практический навык принимается преподавателем группы у студентов во время практических занятий в приемном покое, отделениях стационара, отделении реанимации и неотложной терапии.

Студент обязан решить ситуационную задачу, составленную преподавателем, исходя из конкретной ситуации у постели инфекционного больного.

В перечень ситуационных задач входят: