Владимир Спас - Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии

В настоящее время доступно несколько систем для измерения ВЧД: системы для внутрижелудочкового измерения (например, Hanni-Set, Portex), монитор Шпигельберга (внутрижелудоч- ковое, интрапаренхиматозное, субдуральное и эпидуральное измерение), монитор "Codman" (интрапаренхиматозное измерение). Внутрижелудочковое измерение является точным, дешевым и надежным способом мониторинга ВЧД, позволяющим осуществлять дренирование цереброспинальной жидкости в лечебных целях. Однако возможности данного метода ограничены сложностями пункции суженных желудочков, проблемами обструкции дренажа геморрагическим ликвором, а также угрозой инфекционных осложнений. Указанные проблемы практически не встречаются при использовании паренхиматозных датчиков ВЧД.

Всем пострадавшим в коматозном состоянии необходимо определять оксигенацию мозга одним из следующих способов:

1. оценка насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови мозга при помощи неинвазивного метода церебральной (параинфракрасной) оксиметрии,

2. мониторинг фиброоптическим датчиком сатурации гемоглобина в луковице яремной вены (датчик устанавливается в ретроградном направлении).

Мониторинг центральной гемодинамики и дыхания всем пострадавшим проводят мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии и АД. Периодичность измерения АД определяется тяжестью состояния больного. При наличии технических возможностей используют мониторинг напряжения углекислого газа в конечных порциях выдыхаемого воздуха, чрезкожный мониторинг напряжения кислорода и углекислоты. Эффективным средством мониторинга внешнего дыхания является использование современных аппаратов ИВЛ, снабженных средствами графического анализа кривых давления, объема и потока в дыхательных путях.

Основными целями интенсивной терапии являются поддержание достаточного церебрального перфузионного давления, предупреждение критического повышения ВЧД и обеспечение адекватной оксигенации артериальной крови. Указанные цели достигаются сочетанием хирургических методов лечения и мероприятий интенсивной терапии.

Во время нейрохирургического вмешательства производят остановку наружного кровотечения из раны головы, устранение вдавленного перелома, удаление объемного образования (гематома, гигрома, мозговой детрит), вызывающих компрессию и дислокацию головного мозга, а также окклюзию ликворсодержащих пространств. Во всех случаях нужно стремиться выполнять костно-пластическую краниотомию с обязательным герметичным ушиванием твердой мозговой оболочки. При кровотечении из носовых ходов проводят переднюю и (или) заднюю тампонаду носа.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка с целью предупреждения вторичных повреждений головного мозга. Всем больным с угнетением сознания до сопора и комы (менее 9 баллов по ШКГ) осуществляют интубацию трахеи с последующим проведением ИВЛ. Показанием к ИВЛ является не только дыхательная, но и церебральная недостаточность. Любые сомнения в необходимости интубации трактуются как показания к этой манипуляции. Интубацию необходимо выполнять назо- или оротрахеальным способом без разгибания шейного отдела позвоночника.

При проведении ИВЛ всегда используют вспомогательные режимы, так как это предупреждает повышение внутригрудного давления из-за "борьбы" пациента с респиратором. Использование полностью управляемой вентиляции необходимо ограничить из-за опасности этого режима, так как появление даже единичных спонтанных дыхательных попыток вызывает выраженное повышение ВЧД и внутригрудного давления.

При проведении ИВЛ необходимо избегать гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. Основными задачами является поддержание нормокапнии и достаточной церебральной оксигенации (насыщение гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга крови не менее 60%), которая достигается у большинства пострадавших при напряжении кислорода в артериальной крови 150 – 200 мм рт. ст. и выше. Для поддержания достаточной церебральной оксигенации содержание кислорода в дыхательной смеси (FiO.) обычно составляет 0,4. При невозможности обеспечить необходимую окснгенацию FiO2 может быть повышено до 0,5. Для профилактики ишемии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ, необходимо сопровождать пре- и постоксигенапией 100% кислородом. Санацию трахеобронхиального дерева (обычную и бронхоскопическую) проводят на частично разомкнутом контуре. Чем глубже угнетение сознания, тем менее длительной должна быть санация. Целесообразно использовать закрытые системы для санации трахеи типа "Sterycath" или "Cathy".

Для профилактики баро-, волюмо-, био- и ателектотравмы легких используют принцип "open lung rest" : положительное давление в конце выдоха (PEEP) – 10 см вод. ст., давление на высоте вдоха Рmax – не более 30 cм вод. ст., дыхательный объем (при отсутствии выраженного повреждения легких) – 8 – 9 мл/кг.

Для обеспечения нормальной перфузии головного мозга це-ребральное перфузионное давление (ЦПД) нужно поддерживать на уровне не менее 70 мм рт. ст.

ЦПД = АДС – ВЧД.

Среднее АД не является средним арифметическим систолического и диастолического АД. ВЧД не должно превышать 20 мм. рт. ст. Если нет возможности измерения ВЧД, то исходят из того, что у пациента в коматозном состоянии величина ВЧД чаше всего составляет не менее 30 мм рт. ст. Следовательно, 100 мм. рт. ст. – это нижняя граница АД, позволяющая поддержать на должном уровне минимально достаточную церебральную перфузию.

Основу лечения гиповолемии и артериальной гипотонии составляют кристаллоидные растворы, а также возможно использование современных коллоидных инфузионных средств. Общий объем волемической поддержки должен составлять 60 мл/кг в*сут. Для экстренного восстановления гемодинамики можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.

При проведении инфузионной терапии соблюдают принцип "двух стресс-норм" – осмоляльности крови и натриемии и двух норм" – гликемии и калиемии. Нижняя граница стресс-норм осмоляльности и натриемии 280 мосмоль/л и 145 мэкв/л соответственно. Низкие значения осмоляльности и концентрации натрия всегда необходимо корригировать в сторону повышения. Такая тактика способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло. Коррекцию высоких показателей осмоляльности вследствие лишения уровня натрия проводить опасно, так как это приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга и повышению ВЧД. Гиперосмоляльность, возникающую из-за гипергликемии, корригируют при помощи инсулина. Уровень калия и глюкозы крови поддерживают в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели. Норма калиемии составляет 5 – 5,5 мэкв/л, гликемии – 4,4 – 6,6 мэкв/л. Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы) в терапии пациентов с ТЧМТ не используют из опасности повышения ВЧД. Если проведение инфузионной терапии не позволяет обеспечить достаточный уровень ЦПД, применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин). Их дозу подбирают, исходя из гипертензивного эффекта и стараясь избегать осложнений: ЧСС не должно превышать 140 в 1 мин, не должно быть гемодинами- чески значимых суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма.