Андрей Семченко - Краткая история коронарной хирургии

Рис. 4. Селективная ангиография левой внутренней грудной артерии, имплантированной в миокард 35 лет назад. Можно видеть, как окклюзированная передняя нисходящая артерия заполняется из трансплантата через образовавшийся анастомоз с третичной диагональной ветвью. K. Gupta, C.S. Sung, A.B. Brady. Clin. Cardiol.2003. №-9; P.418.

Первые свои операции Артур Вайнберг отрабатывал в эксперименте в 1945 году и, получив удовлетворительные результаты, уже в 1950-м году начал выполнять их в клинике. На рисунке 4 представлена ангиограмма имплантированной в миокард внутренней грудной артерии, выполненная через 35 лет после операции. Исследование выявило хорошо развившуюся интрамиокардиальную сосудистую сеть в области имплантации и функционирующий «вайнбергский анастомоз».

Таким образом, операция Вайнберга заключалась в непрямой реваскуляризации коронарного русла и предшествовала эре коронарной хирургии.

Надо отметить, что принцип туннелирования, реализуемый в операции Вайнберга при имплантации внутренней грудной артерии, лежит в основе применяемого сейчас в части клиник альтернативного метода реваскуляризации миокарда – трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

Но сегодня, когда коронарное шунтирование уже стало «стандартом» хирургического лечения ишемической болезни сердца, а коронарное стентирование доказало свою эффективность, известны операции, наверно, не совсем оправданно возвращающие хирургию во времена Вайнберга. Например, профессор Юрий Михайлович Ишенин последние годы жизни работавший в Нижнекамске, в течение 30 лет пропагандировал операцию механического туннелирования миокарда. Операция, предложенная автором, заключалась в торакотомии с последующим выполнением 2—3 туннелей в миокарде длиной 6—8 сантиметров, сообщающихся с полостью сердца. Туннелирование Ю. М. Ишенин выполнял так называемым тубусным скальпелем. К слову, первый такой скальпель был сделан из телеантенны от советского телевизора…

Своим становлением коронарная хирургия была обязана, прежде всего, развитию учения об ишемической болезни сердца. Можно попытаться найти ответы на вопрос о том, почему путь к первой операции на коронарной артерии был столь извилист, но, скорее всего, вывод не будет оригинальным: всему свое время. Как и каждая мысль, прежде чем быть сформулированной окончательно, идея хирургического лечения стенокардии перенесла целую эволюцию решений.

О таком патологическом процессе, как атеросклероз, знали задолго до первой операции на коронарной артерии. Считается, что термин «атеросклероз» (образовано от двух греческих слов «athere» -кашица и «sclerosos» – уплотнение) предложил в 1904 году знаменитый германский патолог Феликс Маршан, но уже в 1833 году его использовал Дж. Ф. Лобштейн для обозначения патологических изменений сосудистой стенки артерий, общими для которых были склероз и дезорганизация. До этого уже существовало понятие «атерома», введенное в 1755 году Альбером фон Галлером и предназначенное для обозначения скоплений жировых отложений в артериях. В разные годы атеросклеротические изменения в стенках артерий описывали Джиованни Баптиста Морганьи (1761 год), Жан Крювелье (1829 год), Рудольф Вирхов (1892 год). Благодаря работам Н. Н. Аничкова произошло выделение атеросклероза коронарных артерий в самостоятельную форму из собирательного понятия «атеросклероз».

Все эти факты свидетельствуют о том, что об атеросклерозе коронарных артерий как патологической основе ишемической болезни знали уже в начале прошлого века. Но в то время разработке прямых методов хирургического лечения этой болезни препятствовали неумение выявить локализацию изменений в коронарных артериях, отсутствие методов защиты миокарда и перфузиологии и другие причины. Конечно, все эти вопросы позже были решены. Но первые эксперименты по хирургическим вмешательствам на коронарных артериях выполнялись уже задолго до этого.

Важнейший вклад в изучение возможности хирургического вмешательства при поражениях коронарных артерий внес Алексис Каррель. В 1912 году он был удостоен Нобелевской премии за достижения в физиологии и медицине «за признание его работ по разработке сосудистого шва и трансплантации кровеносных сосудов и органов». В течение десяти лет, начиная с 1901 года, этот выдающийся исследователь, используя лабораторных животных, разрабатывал и выполнял в эксперименте практически все те хирургические вмешательства, которые известны любому современному сосудистому хирургу.

Каррель знаменит не только работами в области сосудистого шва. Он также провел первые эксперименты по трансплантологии, в том числе кровеносных сосудов. Изначально его целью было научиться замещать крупные травматические повреждения сосудов. Для этого он разработал методику подготовки сосудистых трансплантатов и способы их консервирования. Параллельно с этим Каррель провел эксперименты по использованию донорских артерий для восстановления кровотока в коронарных артериях.

В 1910 году Алексис Каррель разработал первую в истории медицины экспериментальную модель аортокоронарных анастомозов. В статье «On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart», опубликованной в 1910 году в журнале Annals of Surgery, Алексис Каррель писал: «В определенных случаях стенокардии, когда имеется кальциноз в устье коронарных артерий, можно применять создание пути дополнительной циркуляции с ниже расположенной частью артерии». Свои эксперименты по шунтированию коронарных артерий Каррель выполнял на собаках. В качестве кондуита он использовал заранее забранную и законсервированную сонную артерию, взятую от другого животного. Анастомоз он накладывал между нисходящей аортой и стволом левой коронарной артерий. Однако в клиническом отношении Карреля постигла неудача: животное погибло от развившейся фибрилляции желудочков. Операция, разработанная Каррелем, по сути, осуществлялась на «бьющемся сердце»; о методах искусственного кровообращения и защиты миокарда в то время еще не знали. На наложение анастомоза с коронарной артерией исследователю потребовалось пять минут, а фибрилляция желудочков возникла уже через три минуты. Каррель сделал вывод: операция возможна, на наложение анастомоза должно уходить не более трех минут.

Таким образом, эксперименты Карреля оказались первыми упоминаниями об аортокоронарном шунтировании. Что касается маммарно-коронарного шунтирования, то эта идея была реализована намного позже. Изначально внутренней грудной артерии нашлось применение в хирургии хронической и острой окклюзии мезентериальных артерий. Оригинальную идею создания сосудистого соустья между внутренней грудной артерией и одной из артерий брыжейки тонкой кишки предложил в 1926 году профессор Евгений Юрьевич Крамаренко. К сожалению, идею эту Е. Ю. Крамаренко осуществил лишь в операциях на трупах. Подобные разработки велись и в США в 40-е годы. Альфред Блалок и Вильям Лонгмайер выполнили в клинике одну из первых успешных операций по созданию анастомоза маммарной артерии с мезентериальными сосудами сегмента тонкой кишки (рис. 5). В России этим направлением занимался профессор Павел Иосифович Андросов в Московском НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Однако от этой операции хирурги вскоре отказались, посчитав, что диаметр маммарной артерии настолько мал, что она неспособна обеспечить достаточное кровоснабжение кишечника. Но уже спустя некоторое время для внутренней грудной артерии нашлась совсем иная и, как выяснилось позже, более удачная точка приложения.