Андрей Семченко - Краткая история коронарной хирургии

· 23 ноября 1964 года Эдвард Гаррет, работавший вместе с Майклом Де Беки, во время операции выполнил шунтирование так, как того требовала необходимость, – для ухода (отключения) от аппарата искусственного кровообращения. Выполнение шунтирования у этого больного посчитали неудачным, так как у пациента развился периоперационный инфаркт миокарда; о случившемся предпочли особо не распространяться. Однако коронароангиография, проведенная у этого больного спустя 8 лет, показала полную проходимость шунта.

· В 1966 году Дональд Кан сообщил о двух успешных операциях коронарного шунтирования. Во время одной из них была шунтирована правая коронарная, во время другой – передняя нисходящая артерия.

В нашей стране операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования первым в июле 1970 года выполнил М. Д. Князев в ВНИИ КЭИХ МЗ СССР. В сентябре того же года в другом крупном учреждении- Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР – А. В. Покровский успешно выполнил первую операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования в сочетании с аневризморафией левого желудочка. Подобные вмешательства стали выполнять Б. В. Петровский, Б. В. Шабалкин, В. И. Бураковский.

Сейчас приоритет в разработке аутовенозного аортокоронарного шунтирования по праву отдают Р. Фавалоро, и связано это с тем, что хирурги, применившие до него эту операцию (Д. Сабистон, Э. Гаррет, Д. Канн), или не сумели осознать весь ее потенциал, или, потерпев некоторые неудачи, предпочли от нее отказаться. Но справедливости ради следует отметить, что официальным стартом коронарной хирургии в том виде, в котором мы ее знаем сегодня, вероятно, можно считать 1969 год, когда Виннер Дадли Джонсон из Милуоки опубликовал результаты различных операций на коронарных артериях, выполненных у 301 пациента, начиная с февраля 1967 года.

Однако первое время Д. Джонсон также отдавал предпочтение аутовенозному шунтированию, а левую внутреннюю грудную артерию использовал только для непрямой реваскуляризации по методу Вайнберга (рис. 13).

Рис. 13. Метод реваскуляризации миокарда В. Д. Джонсона заключается в следующем. Венозные шунты обычно анастомозируются с неизмененной областью коронарных артерий за бляшкой. Однако если на протяжении артерии имеется еще бляшка, то артериотомию проводят через нее, рассекая полностью до неизменной стенки в обоих направлениях. Анастомозирование аутовеной осуществляется по типу шунт-пластики. При прогрессировании атеросклероза такой маневр позволяет сохранить двунаправленный кровоток в коронарной артерии через шунт. Адаптировано из Ann. Surg.1969;№.-3; P: 171:460.

В отличие от своего аргентинского коллеги, Джонсон пошел дальше, начав разработку вопросов множественного аортокоронарного шунтирования. Обоснованно полагая, что наилучшим эффект от операции будет при шунтировании всех пораженных коронарных артерий и их ветвей, Дадли Джонсон развивал концепцию полной реваскуляризации миокарда. Ему принадлежит идея последовательного или, как его еще называют, секвенциального коронарного шунтирования, при котором посредством одного кондуита путем формирования промежуточных анастомозов по типу «бок в бок» кровоток может быть восстановлен в двух и более коронарных артериях.

Впервые аутовенозное секвенциальное коронарное шунтирование было выполнено в апреле 1970г. бригадой хирургов во главе с Джонсоном и описано в статье, опубликованной в 1971 г., первым автором которой значился Роберт Флемма. В публикации была показана перспективная возможность наложения последовательных анастомозов одного шунта с двумя коронарными артериями, а также использования аутовенозных Y- конструкций при множественном аортокоронарном шунтировании. Идея была тут же подхвачена, и уже годом позже Томас Бартли и Вилфред Бигелоу также представили результаты выполнения 130 процедур «множественного последовательного анастомозирования» при использовании венозных кондуитов. Авторы шунтировали до четырех артерий одной аутовеной.

Уже в 1973 г. Дадли Джонсон впервые использовал левую внутреннюю грудную артерию для секвенциального шунтирования диагональной ветви и передней нисходящей артерии.

В 1975 году C. Ченвечай ввел понятие «мостовидный шунт» (bridged-graft). В статье этого автора сообщалось о 250 операциях, во время которых он накладывал с помощью одного венозного шунта два дистальных анастомоза с рядом расположенными коронарными артериями. Один из анастомозов выполнялся по типу «бок-в-бок», другой по типу «конец-в-бок». При таком шунтировании две коронарные артерии связывались одним венозным шунтом, образно – «мостом». При наложении «мостовидных шунтов» автор преследовал цель уменьшить число проксимальных анастомозов, сократить время операции и повысить проходимость шунтов за счет увеличения объемной скорости кровотока по ним.

В 1976 году Вильям Севелл опубликовал статью, в которой детально описал технику секвенциального шунтирования. Особое внимание он уделял длине участков трансплантата в промежутках между анастомозами с коронарными артериями, что, по его мнению, влияет на качество функционирования шунта. В. Севелл ввел понятие «змеевидный шунт» (snake-graft), подчеркнув особенность выполняемого им секвенциального шунтирования: в промежутках между последовательными анастомозами шунт должен лежать свободно, извиваясь как змея.

Были заявлены и другие точки приложения секвенциального шунтирования, например, «прыгающие шунты» (jump-graft). Они использовались при поражении одной коронарной артерии на двух уровнях. Анастомоз по типу «бок-в-бок» накладывался выше, а анастомоз по типу «конец-в-бок» ниже места стеноза одного сосуда, сам трансплантат как бы «перепрыгивал» через место нарушенной проходимости коронарной артерии.

То в одном, то в другом журнале появлялись все новые передовые статьи на тему секвенциального шунтирования. Авторы предлагали всевозможные варианты и технические приемы. Не все из них прижились. Так, Лоренс Гровс в 1973 году сообщил об использовании так называемого «подковообразного шунтирования», при котором между трансплантатом и аортой накладывался анастомоз по типу «бок в бок» таким образом, чтобы оставалось два колена, которыми трансплантат анастомозировал с коронарными артериями. Позже от подобных шунтов отказались из-за частых тромбозов по причине наличия в венах клапанов.

А некоторые технические приемы оказались даже очень удачными и востребованы сегодня. Так, В 1975г. Дж. Б. Гроу и С. О. Брантиганом была описана техника создания ромбовидных сосудистых соустий по типу «бок в бок», получивших за свою конфигурацию название ромбовидных, или анастомозов по типу «бриллиантовой грани» (diamond shape). В практике коронарной хирургии такие анастомозы впервые применил Клод Грондин (рис. 14). Результаты свои операций он представил в 1977 году.