Коллектив авторов - Хроническая алкогольная интоксикация

Дефицит тиамина приводит к снижению пула тиаминпирофосфата и к нарушению окисления и фосфорилирования глюкозы. При хроническом алкоголизме промежуточный обмен веществ страдает не только из-за алиментарного дефицита тиамина, но и вследствие угнетения алкоголем гексокиназы и глюконеогенеза. На этом фоне введение экзогенной глюкозы не сопровождается ее полной биотрансформацией, а протекает фрагментарно, как бы застревая на тех реакциях, ферменты которых являются тиамин-пирофосфат-зависимыми. Блокада пируватдегидрогеназы приводит к накоплению лактата в нейронах, а нарушение ферментативного катализа б-кетоглютаровой кислоты ведет к образованию глютамата. Рост концентрации последнего возбуждает НМДАергические нейроны коры, гипоталамуса и других отделов ЦНС, что дополнительно усиливает НМДАергическую трансмиссию в ней, и без того высокую при ААС. Таким образом, назначение глюкозы при ААС без предшествующего ей введения тиамина пациенту с ААС способствует гиперактивации эрготропных систем за счет дополнительного усиления глютаматергической импульсации, а также вносит свой вклад в торможение гликолитических реакций в клетках печени, миокарда, ЦНС алкоголика. Тиаминпирофосфат также активно участвует в холинергических процессах, и его отсутствие сказывается на их интенсивности.

Начальные клинические признаки этого заболевания включают «глазные» симптомы, а также атаксию, нарастающую энцефалопатию, которая может иметь место вскоре после назначения растворов глюкозы, и другие неспецифические симптомы со стороны ЦНС.

Считают, что нистагм и офтальмоплегия (которые воспроизводятся экспериментально) не имеют прямого отношения к нейротоксическому действию этилового алкоголя (Victor M., 1953).

Другие проявления энцефалопатии Вернике, такие как атаксия, и собственно энцефалопатия целиком зависят от токсического действия этилового алкоголя. Часто ментальные нарушения проявляются по типу Корсаковского психоза (конфабуляторно-амнестического синдрома). Различные по глубине, эти нарушения иногда можно определить только при тщательном наблюдении за больным.

Не следует думать, что энцефалопатия Вернике осложняет течение только хронического алкоголизма (к слову, третьим пациентом с признаками энцефалопатии, которую описал Вернике, была женщина, отравившаяся серной кислотой). Группу риска в плане возникновения энцефалопатии Вернике представляют лица, у которых имеются авитаминоз группы В и нарушения промежуточного обмена, присутствующие в той или иной форме. Это – больные злокачественными опухолями (например, раком желудка), диабетом, синдромом иммунодефицита, лица с гипомагниемией (заметим, что ионы магния являются аллостерическими ингибиторами НМДА-рецепторов), женщины с длительным кровотечением во время менструального цикла, пациенты, находящиеся на диализе, больные в постоперационном периоде, после гепатолобектомии (Vidal, 2000), пьющие спортсмены, отработавшие свой ресурс, а также пациенты, принимающие фуросемид.

Энцефалопатия Вернике часто выявляется только при аутопсии, ее часто не диагностируют (Charness, 1989). Но даже при ее стертых клинических формах в ткани головного мозга находят патоморфологические изменения: атрофию мамиллярных тел и гипоталамуса, симметричные петехиальные кровоизлияния в этих зонах, пролифератичные изменения эндотелия в них, нарушение цитоархитектоники астроцитов, особенно переднего мозга и гипоталамуса (Cullen, 1994), т. е. там, где плотность НМДАергических рецепторов достаточно велика. Так, по данным CеnterwaП (1978), она может иметь место у 70 % больных с ААС, причем у 5 % из них энцефалопатия Вернике завершается прогредиентным развитием комы. M. Peng (1991) приводит другие цифры в отношениии неврологических нарушений, в целом имеющих место при хроническом алкоголизме: энцефалопатия – 56,2 %, инсульт – 15,2, нейропатия – 74,3, церебральная дегенерация – 11,4, миопатия – 16,7 %. По данным ретроспективного анализа историй болезни лиц, умерших в стационарах Ленинградской области (сведения Областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, 1998), признаки энцефалопатии Вернике имели место в 57 % случаев (согласно симптоматике, изложенной в историях болезни).

Острые и хронические энцефалопатии завершаются дегенеративно-дистрофическими процесами в нейронах ЦНС и их окружении, наиболее частыми их исходами являются:

– алкогольная деменция в той или иной степени настигает любого человека с зависимостью от алкоголя. Дементные нарушения развиваются постепенно и обусловлены прогредиентными патохимическими нарушениями в серотонинергических, альфа-2-эргических и, особенно, холинергических нейронах головного мозга; на электронограммах они имеют черты сходства с некоторыми нейротрансмиттерными болезнями, такими как болезнь Альцгеймера или Ламберта-Итона (дегенерация аксонов мотонейронов).

Факторами риска в развитии алкогольного слабоумия считаются алиментарные причины, неврологические нарушения, сопутствующие алкоголизму, дефицит тиамина, никотиновой кислоты, гепатоцеребральная дегенерация, повторная черепно-мозговая травма, синдром Макиафава – Бигнами (некроз мозолистого тела и подлежащего белого вещества мозга); маркером алкогольной деменции может служить снижение концентрации соматостатина в спинномозговой жидкости (Martin, 1989), а также снижение уровня холинацетилазы (Arendt, 1983);

– мозжечковая дегенерация возникает вследствие гибели корковых клеток Пуркинье, обусловленной алкоголизацией с часто купируемым ААС; процесс формируется длительно; провоцирующими патохимическими факторами мозжечковой дегенерации считают дизионию (Kleinschmidt-DeMasters, 1981), которая часто развивается после неадекватной инфузионной терапии, а также дефицит тиамина;

– миелинолиз нейронов Варолиевого моста скорее можно отнести к ятрогенному осложнению, которое возникает после грубой коррекции ААС натрийсодержащими инфузионными средами; быстрое восполнение концентрации натрия в плазме крови расценивают в качестве главного пускового фактора демиелинизации аксонов нервных клеток (Малышев В. В., 1988; Charness, 1989; Norenberg, 1982); морфологическая картина выглядит в виде демиелинизации и вакуолизации аксонов основания Варолиевого моста и предлежащих областей (striatum, thalamus, cerebellum), с поражением кортико-спинальных проводящих путей; процесс охватывает симметричные части ponds и на макропрепарате выглядит в виде треугольника белого цвета, локализованного в основании Варолиевого моста (Wright, 1979); миелинолиз воспроизводится экспериментально при коррекции острой и хронической гипонатриемии (Illowsky, 1987).

Алкогольные бредовые психозы – алкогольный параноид, бред ревности и т. д. – возникают при длительно текущем алкоголизме. Одним из факторов, лежащих в основе этих нарушений, лежит дисбаланс тормозных и возбуждающих медиаторных систем ЦНС, с преобладанием «тонуса» последних, особенно дофаминергических систем головного мозга.