Коллектив авторов - Медицинская и судебная психология

Определение целевого поведения . На первом этапе терапевт совместно с пациентом последовательно принимает ряд решений относительно того, к чему они будут стремиться в процессе терапии. Безусловно, эти решения в существенной мере зависят от тяжести симптома, от условий жизни клиента, последствий, к которым может привести изменение поведения, терапевтических возможностей и ограничений. Оговариваются четкие и однозначные критерии изменений, которые формулируются в форме описания конкретных поведенческих навыков. Конкретность создает основу быстрого и эффективного прохождения второго этапа анализа целей.

Таким образом, если на первом этапе терапевт с больным ищут ответ на вопрос «Что именно должно быть достигнуто?», то на втором этапе отвечают на вопрос «Чего именно в данный момент времени для этого не хватает?» или «Что мешает этого достичь?».

Этап постановки и согласования целей называют этапом « операционализации цели».

На этапе анализа условий поведения уточняются терапевтические цели и прогнозируются последствия, которые эти цели могут иметь для непосредственного окружения пациента и для него самого в случае, если будут достигнуты. Все предположения, которые возникают на этот счет, обсуждаются с пациентом и с его близкими и служат основой для планирования и контроля процесса поведенческой психотерапии.

В отношении планирования и контроля терапевтических вмешательств надо сказать, что практически невозможно определить, когда в процессе психотерапии заканчивается диагностическая фаза и начинается фаза вмешательства. В определенном смысле сама диагностика уже является вмешательством, а терапевтические мероприятия дают новую диагностическую информацию. Условно можно считать, что диагностическая фаза заканчивается этапом планирования терапии, когда увеличивается использование отдельных методов поведенческой психотерапии по согласованному с клиентом плану. Курс поведенческой терапии обычно составляет 25–50 занятий, по одному занятию в неделю.

На втором и заключительном этапах АПЛ , помимо проводимой поведенческой терапии, адекватным представляется использование группового социально-психологического тренинга общения для психологической коррекции коммуникативных девиаций больных данной группы с применением следующих принципов: 1) «здесь-и-теперь» 2) персонификации высказываний; 3) акцентирования языка чувств; 4) активности; 5) доверительного общения; 6) конфиденциальности (Петровская Л.А.).

Также эффективным методом психологической коррекции поведения лиц с коммуникативными девиациями является так называемый антиципационный тренинг (Менделевич В.Д.), направленный на развитие способностей к вероятностному прогнозированию и, следовательно, к адаптационному стилю поведения.

Оптимальным условием реадаптации больных на втором и заключительном этапах АПЛ является работа с родственниками в форме психологического консультирования и семейной психотерапии.

Психокоррекционные мероприятия в отношении несовершеннолетних с выраженными психическими расстройствами. Дифференцированные программы мероприятий для лиц с различными нозологическими формами разрабатываются с учетом психопатологического механизма совершенных деликтов, однако они ориентированы на ПЛ взрослых психически больных. Важной научно-практической задачей является разработка принципов клинико-психологической реабилитации несовершеннолетних правонарушителей с психическими расстройствами.

Для выбора адекватных психотерапевтических мероприятий в отношении лиц подросткового возраста с психическими расстройствами следует учитывать качественную характеристику заболевания, синдромологическую квалификацию и глубину психического расстройства. Большое значение имеют диагностика этапа онтогенетического развития и уровня патологического реагирования. Кроме того, нельзя обойтись без определения типа личности или личностных особенностей и аномалий, уровня и качества социализации подростка, оценки степени и качества педагогической запущенности, условий жизни.

По мнению В.А. Гурьевой и В.В. Гиндикина, при наличии психической патологии нозологическая диагностика, обязательная в любом случае, важна также для решения вопроса о целесообразности применения психотерапии. Иными словами, надо знать качественную характеристику заболевания и уровень психического расстройства (психотический, сверхценный, невротический). Вместе с тем для выбора психотерапевтического метода необходима синдромологическая квалификация . При этом надо учитывать, что уровень психического развития ребенка определяется не только фактическим возрастом, но и соответствием психического развития своему возрастному периоду. Важное значение имеют этап онтогенетического развития (моторный, сенсомоторный, аффективный, идеаторный) и уровень патологического реагирования (соматовегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный). Нельзя обойтись без определения типа личности или личностной аномальности , уровня и качества социализации личности, оценки степени и качества педагогической запущенности, условий жизни. Имеют значение психологические установки ребенка, особенно те, которые препятствуют формированию внутренних конфликтов: это помогает уточнению механизмов развития психогений и целенаправленному их устранению. Для выбора правильного подхода к пациенту и налаживания контакта требуются знание структурной и динамической характеристики возрастной психологии, представление о том, имеем мы дело с подростком, переживающим возрастной криз, или он находится в так называемой спокойной фазе.

Указанные выше положения были сформулированы психиатрами применительно к подростковому возрасту в целом, без выделения специфических особенностей реабилитационных мероприятий в зависимости от конкретных психических отклонений и тем более без учета степени выраженности девиаций поведения.

Структурно-динамический подход к построению психокоррекционных программ. При психокоррекционной работе с подростками, совершившими ООД, представляется важным структурно-динамический анализ регуляции поведения. Только при учете индивидуального и типического в особенностях регуляции поведения и понимании роли возрастных, социальных и психопатологических факторов возможен дифференцированный подход к профилактической и реабилитационной работе с несовершеннолетними психически больными.

Таким образом, проблема психокоррекции подростков с психическими расстройствами предстает и в несколько ином ракурсе: необходимы клинико-психологические исследования выраженной психической патологии, обусловливающей тяжкие расстройства поведения на криминальном уровне, для разработки психокоррекционных мероприятий, конечной целью которых будет снижение риска повторных ООД у несовершеннолетних.