Анатолий Родионов - Сифилис

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1,5-10 % и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными, в отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отмечаются большей болезненностью, длительностью течения и сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на красной кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века.

Твердый шанкр молочной железы представляет собой эрозию или язву обычной или трещиновидной формы, располагающуюся в области соска или ареолы. Он имеет в основании пластинчатое уплотнение, часто покрыт коркой, может быть единичным или множественным, локализоваться на одной или обеих молочных железах.

Заслуживает внимания локализация твердого шанкра на пальцах рук, наблюдающаяся чаще всего при профессиональном заражении медицинских работников (хирургов, акушеров-гинекологов, стоматологов, патологоанатомов), а также при мануальных контактах (петтинг). Иногда наблюдается сочетание этого шанкра с первичной сифиломой половых органов (биполярный шанкр). Твердый шанкр чаще всего располагается на дистальных фалангах пальцев рук, особенно II, может быть типичным или в виде шанкра-панариция.

Шанкр-панариций обычно рассматривают как атипичную форму первичной сифиломы, поскольку его клиническая картина чрезвычайно напоминает обычный панариций. Шанкр-панариций начинается с образования эрозии или язвы на тыльной поверхности пальца и одновременного уплотнения подлежащих тканей фаланги. Язва отличается глубиной, края ее извилистые, иногда нависающие. Дно покрыто гнойно-некротическими массами, часто видны участки омертвевшей ткани. Мягкие ткани становятся не только плотными, но как бы спаянными в одно целое (от кожи до надкостницы). Инфильтрат не имеет четких границ и распространяется на всю фалангу, что свойственно другим дактилитам. Пораженная фаланга становится отечной, булавовидно вздутой, кожа над ней приобретает темно– или багрово-красный цвет. Сходство с панарицием увеличивают самопроизвольные, стреляющие или пульсирующие боли, нарастающие при малейшем движении. Вскоре увеличиваются локтевые и подмышечные лимфатические узлы, пальпация которых болезненна. Течение шанкра-панариция длительное (недели, месяцы). Причиной атипичного течения первичной сифиломы на пальцах рук, по-видимому, является присоединение вторичной инфекции.

Диагностика шанкра-панариция очень трудна и нередко диагноз устанавливается при появлении вторичных сифилидов. При наличии шанкра-панариция у больных может развиваться недомогание, лихорадка, симптомы общей интоксикации.

Выделяют еще две формы первичного сифилитического поражения пальцев и кистей – dactylitis luetica и paronychia luetica. Они отличаются незначительной болезненностью при выраженных воспалительных явлениях. Нагноение может отсутствовать. Течение хроническое. Увеличенные регионарные лимфатические узлы при обеих этих формах, в отличие от шанкра-панариция, безболезненны.

К особым разновидностям твердого шанкра также относятся:

1) ожоговый (комбустиформный) твердый шанкр, представляет собой эрозивную первичную сифилому, склонную к выраженному периферическому росту при слабом (листовидном) уплотнении в основании; по мере роста эрозии границы ее теряют правильные очертания, дно становится красным, зернистым;

2) баланит Фольманна – редкий клинический вариант твердого шанкра; на головке полового члена у мужчин или на наружных половых органах у женщин появляются множественные мелкие эрозии без заметного уплотнения в основании; у женщины этому способствует лечение антибиотиками во время инкубационного периода или их местные нанесения на шанкр в первые дни его появления;

3) герпетиформный твердый шанкр появляется в виде мелких эрозий, располагающихся сгруппированно на небольшой площади; уплотнение в основании эрозии выражено слабо; клиническая картина очень похожа на генитальный герпес.

Отмечаются некоторые варианты течения типичного твердого шанкра в зависимости от локализации процесса и анатомических особенностей участков поражения. На головке полового члена шанкр обычно эрозивный, имеет округлую форму с незначительным пластинчатым уплотнением; в венечной борозде – язвенный, больших размеров с узелковым уплотнением; на уздечке полового члена – в виде тяжа с уплотнением в основании, кровоточит при эрекции. Шанкры, локализующиеся в области наружной границы крайней плоти, обычно множественные и часто имеют линейную форму. При расположении первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти затрудняется выведение из-под нее головки, появляются радиальные надрывы и инфильтрат у основания шанкра перекатывается в виде пластинки (шарнирный шанкр).

Осложнения твердого шанкра.Различные внешние воздействия (травматизация, несоблюдение пациентом гигиенических правил, нерациональное лечение, присоединение вторичной пиогенной и оппортунистической инфекции), а также факторы, снижающие общую реактивность организма (пожилой и ранний детский возраст, хронические общие заболевания организма: диабет, туберкулез, анемия и т. п.; хронические интоксикации, особенно алкоголизм и наркомания), могут осложнять течение твердого шанкра. Указанные выше внешние воздействия приводят к трансформации эрозивного твердого шанкра в язвенный и появлению вокруг него островоспалительных явлений (выраженного покраснения, отечности кожи, болезненности и т. п.). В некоторых случаях само по себе первичное появление язвенного твердого шанкра является осложнением.

Осложнение твердого шанкра вторичной инфекцией может наблюдаться спонтанно или после травматизации. У мужчин при локализации твердого шанкра на половом члене возникает баланит (воспаление головки) или баланопостит (воспаление головки и внутреннего листка крайней плоти). При баланопостите на пораженных участках нередко возникают эрозии (эрозивный баланопостит). Баланит и баланопостит характеризуются появлением острых воспалительных явлений вокруг шанкра, отделяемое становится серозно-гнойным.

В результате воспаления крайней плоти может возникать фимоз (сужение кольца крайней плоти). Половой член увеличивается вследствие отека крайней плоти, приобретает форму колбы, становится болезненным, гиперемированным.

Вследствие отека и инфильтрации обнажение головки становится невозможным; из суженного отверстия препуциального мешка выделяется гной. Иногда через отечную крайнюю плоть удается пропальпировать ограниченный очаг воспаления, который, однако, может оказаться банальным и не доказывает наличия сифилиса. При насильственном выведении головки за суженное кольцо крайней плоти может наступить ее ущемление, резко отекает крайняя плоть, возникает парафимоз. Если своевременно не вправить головку полового члена, то процесс заканчивается некрозом кольца крайней плоти или головки полового члена.