Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Во многих работах (Perrez M., Matathia R., 1993; Reichets M., 1998, и др.) было установлено, что более эффективно преодолевают стресс и показывают более высокие значения по критериям душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами адаптивного поведения. Исследование копинга у лиц, страдающих неврозами (Карвасарский Б. Д. и соавт., 1999), показало, что по сравнению со здоровыми людьми для них характерна бо́льшая пассивность в разрешении конфликтов и проблем, им свойственно менее адаптивное поведение. Больные неврозами, например, часто реагируют «растерянностью» (когнитивная копинговая стратегия), «подавлением эмоций» (эмоциональная копинговая стратегия) и «отступлением» (поведенческая копинговая стратегия). После активного участия в психотерапии, направленной на улучшение понимания и преодоление невротических проблем, был получен важный результат – лица, страдавшие невротическими расстройствами, не только улучшили состояние своего здоровья, но и развили способность к использованию более адаптивных, более адекватных ситуации копингстратегий.

Была предложена также концепция совладающего поведения в виде копинга, связанного с принятием, и копинга, связанного с избеганием. После ухудшения здоровья, в начале соматического заболевания, избегающие формы копинга, такие как отрицание, могут быть полезны. Однако они обычно вредны в отдаленном периоде болезни. Среди пациентов, перенесших операции на сердце, для последующего повышения качества жизни копинг, связанный с принятием, имел положительные корреляции, а копинг, связанный с избеганием, – отрицательные. У раковых больных позитивная реинтерпретация событий ассоциируется с меньшим эмоциональным дистрессом, а уход/ избегание – с большим. Для пациентов, страдающих ревматоидным артритом, поиск информации служит предиктором развития положительного эмоционального состояния, тогда как фантазии о выполнении желаний и самообвинения ведут к ухудшению настроения.

Стресс и сопровождающий его копинг тесно связаны с психическими и соматическими расстройствами.

1. Стресс может быть причиной (или одной из причин) либо разрешающим фактором (или одним из разрешающих факторов) соматических и психических расстройств.

2. Патогенное воздействие стресса зависит от личностных свойств, от вида и способа копинга, от признаков социального окружения (социальная среда, социальная поддержка).

3. Отдельные психические расстройства можно понимать как характерные модели совладания со стрессом (например, депрессивные расстройства содержат типичный набор признаков копинга).

4. Психические расстройства и соматические болезни обычно сами по себе являются более или менее тяжелыми стрессорами, преодоление которых влияет на качество жизни, а иногда и на течение болезни.

Множество разрозненных научных данных не позволяют дать простые ответы на большинство из поставленных вопросов, однако основные направления разработки существующих проблем были приведены. Концепции стресса и копинга важны для понимания этиологии или анализа условий возникновения болезненных расстройств. Эти подходы имеют значение и для воздействия на стресс.

Психосоматические соотношения представляют важную часть биопсихосоциального понимания болезни. Процесс дифференциации медицинских дисциплин в лечебной практике, неизбежный в связи с развитием все более сложных методов исследования и терапии, ограничивает возможности анализа больного человека с целостных (холистических) позиций. В таких условиях становится труднее осуществлять традиционный принцип отечественной медицины «лечить больного, а не болезнь». Целесообразность биопсихосоциального подхода диктуется также коморбидностью, характерной особенностью современной заболеваемости человека. Необходимость изучения ВОП как специалистом первой линии основ психосоматической медицины становится очевидной, если учитывать, что на обследование и лечение больного с психосоматической патологией затрачивается в 2–4 раза больше времени, чем на пациента с терапевтическим заболеванием (Симаненков В. И., Успенский Ю. П., 2006), в механизмах развития которого явно не участвуют психосоциальные факторы.

Психосоматические расстройства могут быть размещены в определенном «психосоматическом континууме». Этот континуум включает совокупность психосоматических расстройств от транзиторных нарушений социально-психологической дезадаптации с дисфункциями висцеральных систем до развернутых психосоматических заболеваний. В МКБ-10 отсутствует понятие «психосоматическое заболевание», чтобы не возникло предположение, что существуют соматические заболевания, при которых эти психосоциальные факторы не имеют значения.

В своем развитии психосоматическое учение о болезни прошло ряд этапов, на каждом из которых доминировала та или иная теоретическая концепция. Первые психосоматические теории связаны с психоанализом S. Freud. Он создал конверсионную модель психосоматического расстройства как истерического симптомокомплекса, которая приписывает телесным нарушениям функцию символического выражения подавленных интрапсихических конфликтов. В последующем для большинства исследователей стало очевидно, что конверсия как принцип разъяснения применима лишь к определенной группе символически детерминированных симптомокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств она неприменима. Согласно современному психодинамическому взгляду на развитие психосоматических расстройств (Brautigam W., Christian P., 1986), для конверсии характерны:

1) прямой переход из психической сферы в соматическую;

2) удержание вне сознания вытесненной либидинозной энергии, ее переход в соматическую иннервационную энергию;

3) возникновение физических симптомов, символически выражающих содержание бессознательных переживаний и, таким образом, доступных для толкования;

4) появление симптомов, относящихся к сфере произвольной моторики и сенсорных функций;

5) связь классической конверсионной симптоматики с сексуальным конфликтом.

Взгляды S. Freud развил F. Alexander (2002), который разработал в 1934 г. теорию «специфического личностного конфликта». Этот конфликт был определен для семи психосоматических заболеваний, таких как эссенциальная гипертензия, гипертиреоз, ревматоидный артрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, нейродермит, бронхиальная астма, язвенный колит. F. Alexander выступал против придания симптомам исключительного символического значения. Он выделил группу психогенных расстройств в вегетативных системах организма, назвав их вегетативными неврозами. При этом симптом оценивался не как символическое замещение подавленного конфликтного содержания, а как нормальное физиологическое сопровождение хронизированных эмоциональных состояний. Восприятие F. Alexander так называемых им психосоматических заболеваний имело три аспекта: