Коллектив авторов - Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

Целями и задачами психотерапии больных данной группы являются:

• глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений;

• выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению заболевания и его клинических проявлений;

• достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием;

• помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

• изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет к улучшению субъективного самочувствия больного и восстановлению полноценности его социального функционирования.

2. Заболевания внутренних органов, в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации которых наряду с биологическими существенную роль играют психологические и социальные механизмы (так называемые психосоматические заболевания). В эту группу входят ишемическая болезнь, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма и др.

3. Инфаркт миокарда, инсульт и другие остро возникшие сердечно-сосудистые расстройства; тяжелая, с быстрым темпом развития хирургическая патология или диагностированные болезни (онкологические, гематологические и др.), наличие которых связано с угрозой жизни или тяжелой инвалидизацией. У этих больных нередко возникают различные психические расстройства разной степени выраженности (от невротических реакций до тяжелых аффективных расстройств), что обусловливает необходимость своевременного применения психотерапевтического вмешательства наряду с лечением основного заболевания.

4. Длительно протекающие, хронические заболевания различных органов и систем организма, в том числе приводящие к развитию физических дефектов; врожденные и приобретенные физические уродства, выраженные косметические отклонения и др. Возникновение невротических расстройств у данной категории больных (как и у больных предыдущей группы) во многом обусловлено преморбидными особенностями личности больного, а также отношением к нему окружающих. Отношение больных к своему дефекту определяется уровнем их социальной адаптации и прочностью межличностных связей. При высоком уровне социальной адаптации реакция на дефект нивелируется, а при низком – переоценивается. Изучение всех аспектов внутренней картины болезни является в этом случае важнейшим условием для построения адекватных психотерапевтических программ.

В повседневной работе ВОП большое значение имеет так называемая «невротическая фиксация» клинических проявлений различных заболеваний. В содержательном плане это понятие имеет несколько значений. В первом из них соматическое или органическое заболевание нервной системы в своем развитии осложняется одной или рядом психогений, таких как ятрогении, психотравмирующие события в жизни и др. Психогения в этом случае не находится в зоне значимых отношений личности, а поэтому основное заболевание лишь «окрашивается» легкими невротическими реакциями в виде общеневротических проявлений, нерезко выраженной фабулированной тревогой. Возможен другой вариант, при котором параллельно с основным соматическим заболеванием пациент с определенными личностными особенностями в преморбиде, предрасполагающими к невротическому типу реагирования, переживает конфликтную патогенную ситуацию (т. е. психогения находится в пределах значимых отношений для индивида). При этом существуют 2 типа дальнейшей динамики болезни. В первом случае наряду с прогрессированием соматического заболевания одновременно развивается и невротическое состояние, имеется два заболевания, и пациент нуждается в лечении у интерниста и врача-психотерапевта. Во втором случае соматическое заболевание спонтанно или под влиянием лечения регрессирует, а невротическое состояние претерпевает дальнейшее развитие. Чаще всего невроз «использует» симптоматику соматического заболевания, резидуальный соматический материал, который во многом определяет ведущие клинические проявления невроза. Лечение требует применения специализированной психотерапии, учитывающей основные механизмы развития невроза, образования его симптомов и синдромов.

Основной тенденцией в области психотерапии сегодня является ориентация на краткосрочные методы психотерапии. В деятельности ВОП они, безусловно, должны занимать основное место. Можно сказать, что, если пациент нуждается в длительной психотерапии, это является одним из основных показаний для направления его к врачу-психотерапевту. К исключениям относится поддерживающая психотерапия, имеющая своей целью снятие тревоги у хронических больных в период ремиссии (компенсации). Если из анамнеза известно, что пациент находится в ситуации напряжения, носящей длительный характер и затрагивающей систему его значимых отношений, большое значение имеет поддержание способности больного к адекватной оценке ситуации и поиску выходов из нее.

В последние годы вокруг вопроса о краткосрочной психотерапии идет оживленная дискуссия. Она вызвана тем обстоятельством, что интенсивность жизни постоянно возрастает, предполагая сокращение времени, которое необходимо для получения лечебного эффекта. В уменьшении количества лечебных сеансов заинтересованы прежде всего пациенты и страховые компании, оплачивающие их счета. Данное обстоятельство побуждает психотерапевтов активно изыскивать средства эффективного краткосрочного лечения. Однако возможность сокращения лечебного курса всегда лимитирована теоретическими основами и методологическими особенностями того или иного направления. Поэтому не должно удивлять, что разные авторы вкладывают в понятие краткосрочной психотерапии разное содержание. Это касается и временны́х характеристик, и интенсивности применяемых техник, и объема решаемых проблем. Само понятие краткосрочности весьма относительно: так, например, то, что краткосрочно для психоаналитической терапии, может представляться крайне долгосрочным для некоторых видов гештальт-терапии и тем более для терапии, опирающейся на гипносуггестию. Применительно к практике ВОП краткосрочной допустимо считать такую психотерапию, при которой основной лечебный эффект может быть получен в пределах от одного до полутора-двух десятков врачебных сеансов продолжительностью от получаса до часа. При этом в одних случаях сеансы можно проводить с частотой в считанные дни, в других курс может быть растянут на месяцы.