Виктор Вид - Психотерапия шизофрении

Органическая природа шизофрении находит свое подтверждение в новейших нейрофизиологических, биохимических и морфологических исследованиях. Предпринят ряд попыток обнаружения биологических маркеров шизофрении – патологической межполушарной активности {22}, асимметрии кожной электропроводимости в ходе социального взаимодействия, латерализованной церебральной дисфункции, связанной с дефицитом умственной продуктивности {23,24}. Однако ценность и надежность этих маркеров, их связь с существенными клиническими параметрами пока не представляются достаточно установленными. Так, если в одних публикациях прослеживается связь между расширением желудочков мозга и снижением уровня социального функционирования больных шизофренией {25}, то, по данным других работ, такие маркеры, как умеренная вентрикуломегалия, неравномерное уплотнение кортикальных тканевых структур, признаки церебральной дисфункции на ЭЭГ и нейропсихологического дефицита, не обнаруживают связей ни с одним из многочисленных психопатологических параметров, уровнем трудоспособности или терапевтической резистентности пациентов {26}.

Отсутствие однозначности в понимании этиологии шизофрении делает понятной теоретическую дискуссию о первичности одного из двух комплексов – или биологических, или психосоциальных факторов, которые могли бы взять на себя главную ответственность за возникновение заболевания и существенно определить собой содержание лечебных стратегий.

Психосоциальные параметры шизофренного процесса, безусловно, находятся под влиянием психопатологических. Так, качественная синдромальная представленность клинической картины отражается на уровне социальной перцепции {27}, сроках проведения комплекса реабилитационных мероприятий {28}, достигаемого в последующем уровня социальной адаптации {29} и прогноза в целом {30}.

Однако психопатологические феномены определяют в картине шизофрении не все и не всегда. Удельный вес и автономия факторов психосоциальной природы достаточно велики {31}. Нет прямой связи между объективным уровнем психопатологических расстройств и уровнем их субъективной воспринимаемости, а также частотой и качеством попыток совладания с болезнью {32}. Нет полной корреляции уровня социальной дезадаптации и выраженности конфликтных отношений с глубиной дефицитарных проявлений, а также жесткой связи между уровнем самосознания и регистрами психопатологических расстройств {33}. Антисоциальные формы поведения больных, в особенности в случаях малопрогредиентного течения шизофрении, обусловлены не только, а часто и не столько эндогенным процессом, сколько общей направленностью личности больного, системой его отношений и социальных установок {34}.

Многообразие клинических вариантов зависит от включения в них большого числа различных проявлений компенсации и адаптации, в том числе и явлений психологической защиты {35}. Эти механизмы могут оказывать на психопатологические феномены непосредственное патопластическое воздействие. Так, чрезмерное развитие аппарата внутреннего отреагирования отрицательных эмоций путем фантазирования может содействовать образованию более выраженной продуктивной симптоматики и обогащать галлюцинации и бред больного дополнительным содержанием {36}. Это влияние заставляет в ряде случаев по-иному взглянуть на саму природу психопатологических феноменов. Так, например, некоторые авторы {37} полагают, что анозогнозию следует считать не проявлением негативной симптоматики, а особым свойством мышления.

Личностные структуры тесно связаны с весьма кардинальными психопатологическими параметрами. Так, прослеживается связь между складом личности больных шизофренией и последующей прогредиентностью процесса {38}. Бесспорным является и то, что на формирование отношения к болезни оказывают влияние не только ее течение и тяжесть, но и целый ряд психологических факторов, как, например, степень иерархизации мотивов, их широта, содержание ведущей деятельности, ценностные ориентации, особенности регуляции поведения {39}. Психогенное патологическое развитие личности может наблюдаться не только на этапе ремиссии, как это было принято думать раньше, но и при активно текущем шизофренном процессе {40}.

Достаточно хорошо известна также патопластическая роль и экзогенных социальных факторов. Нельзя согласиться с тезисом Oedegard о том, что «истинные психозы во взрослом возрасте независимы от окружающего мира» {41}. Подтверждена роль социальных стрессоров как одного из факторов, сообусловливающих манифестацию шизофренного психоза {42}. Установлена зависимость между экзогенными вредностями в начале заболевания и особенностями его течения в последующем. В случаях, когда возникновению заболевания предшествуют экзогении, рецидивы отмечаются достоверно чаще {43}. Общеизвестна выраженная разница в течении и исходе шизофрении у больных, проживающих в развивающихся и индустриально развитых странах, обусловленная социокультуральными различиями этнических укладов {44}.

Социальному компоненту биопсихосоциальных процессов принято отводить большую роль и на уровне теоретического осмысления проблемы. Биологическое, входя в личность человека, становится социальным. Мозговая патология может порождать в субъекте, в структуре его индивидуальности биологически обусловленную предрасположенность к формированию определенных психологических особенностей личности, реализация которых в последующем зависит от влияния социальных факторов {45}. В этом смысле интересна гипотеза, согласно которой страдающие при эндогенных психозах мозговые структуры возникли на ранних этапах появления человечества и имеют социальное происхождение {46}. Как биологическая (генетические и морфологические структуры, метаболизм), так и социальная основы этих заболеваний тесно связаны с теми особенностями человека, которые отличают его от животных. Гипотеза интересна тем, что в философском плане могла бы устранить главное противостояние концепций происхождения эндогенных психозов (сомато– или психогенез).

Так или иначе, но психосоциальные факторы, не объясняя исчерпывающим образом этиологию шизофрении, во многом определяют ее течение {47}. Случаи психической патологии, в патогенезе которых ведущую роль играют биологические факторы, не могут рассматриваться в качестве заболеваний, имеющих исключительно биологическое происхождение {48}. В патогенез таких заболеваний уже на ранних стадиях неизбежно включаются факторы социального порядка {49}. Тесная связь биологического и социального проявляется при шизофрении в том, что психические нарушения выступают в значительной степени в виде нарушения взаимоотношений с другими людьми. Таким образом, во всех случаях страдают содержательная сторона психической деятельности, ее социальные аспекты.