Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

В лечении больных с туберкулезом гортани применяют те же медикаменты, что и при туберкулезном ларингите (антибиотики); следует учитывать, что применяемые при туберкулезе антибиотики обладают лишь бактериостатическим действием, поэтому при иммунодефицитном состоянии, в плохих гигиенических и климатических условиях, алиментарной недостаточности, авитаминозе туберкулезная инфекция не погибает, а находится в «дремлющем» состоянии и в любое время может рецидивировать. Поэтому в комплекс лечебных воздействий следует обязательно включать гигиенические и профилактические мероприятия, направленные на закрепление достигнутого терапевтического эффекта и предотвращение рецидива заболевания.

В лечении больных туберкулезом гортани применяют широкий спектр антибиотиков: стрептомицин, канамицин, рифабутин, рифамицин, рифампицин, цикло-серин. Из препаратов других классов применяют витамины и витаминоподобные средства (ретинол, эргокальциферол и др.), глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, метилпреднизолон), синтетические антибактериальные средства (аминосалициловая кислота, изониазид, метазид, опинизиазид и др.), иммуномодуляторы (глутоксим), макро– и микроэлементы (кальция хлорид, пентавит), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (ацетилцистеин, бромгексин), стимуляторы гемопоэза (бутилол, гидроксокобаламин, глутоксим, железа глюконат и другие железосодержащие препараты, лейкоген, ленограстим, метилурацил и другие стимуляторы «белой» крови). Хорошие результаты дает комбинация стрептомицина с фтивазидом, особенно при милиарной и инфильтративно-язвенной формах туберкулеза. Следует иметь в виду, что ряд антибиотиков, применяемых при лечении больных туберкулезом, обладают ототоксическим действием (стрептомицин, канамицин и др.). Их воздействие на спиральный орган возникает не часто, но может привести к полной глухоте. Обычно ототоксическое действие начинается с шума в ушах, поэтому при появлении этого симптома следует прервать лечение антибиотиком и направить больного к ЛОР-специалисту. В таких случаях назначают витамины группы В, препараты, улучшающие микроциркуляцию, проводят 3–4 сеанса плазмафереза и дегидратационную терапию, внутривенно вводят реополиглюкин и другие дезинтоксикационные средства.

Местное лечение носит симптоматический характер (аэрозоли с анестетиками, муколитические средства, вливания в гортань ментолового масла). При значительных пролиферативных процессах применяют внутригортанные микрохирургические оперативные вмешательства с использованием гальванокаустики, диатермокоагуляции, лазерной микрохирургии. При выраженном болевом синдроме с отодинией в некоторых клиниках пересекают верхний гортанный нерв на стороне того уха, в котором возникают приступообразные боли. Лечение волчанки гортани включает применение витамина D 2по 15 мг в течение 2–3 месяцев в сочетании с глюконатом кальция ежедневно по 0,5 г парентерально. Пища должна быть богатой белками и углеводами; животных жиров в суточном рационе не должно быть больше 10 г. Больной должен получать много овощей и фруктов.

При выраженных инфильтративных и язвенных поражениях гортани добавляют ПАСК и стрептомицин.

Прогноз при туберкулезе гортани зависит от множества факторов: от степени выраженности патологического процесса, его формы и стадии, своевременности и полноты лечения, общего состояния организма и, наконец, от характера туберкулезного процесса в легких. В современных условиях прогноз в отношении состояния гортани и других очагов туберкулезной инфекции благоприятен. В запущенных случаях он может оказаться неблагоприятным в отношении функций гортани (дыхательной и голосообразовательной) и общего состояния больного (потеря трудоспособности, инвалидизация, кахексия, смерть).

Прогноз при туберкулезной волчанке гортани благоприятен, когда общая резистентность организма достаточно высока. Не исключаются местные рубцовые осложнения, для лечения которых прибегают к методам дилатации или микрохирургического вмешательства. При иммунодефицитных состояниях могут возникнуть туберкулезные очаги в других органах, тогда прогноз становится серьезным или даже сомнительным.

Наблюдается значительно реже, чем сифилис носа или глотки. Исключительно редко гортань поражена при врожденном сифилисе.

Этиология и патогенез. Этиология сифилиса рассмотрена в разделах, посвященных сифилису носа и глотки. В редких случаях при сифилисе гортани первичный аффект (шанкр) локализуется на надгортаннике и черпалонадгортанной складке, куда возбудитель попадает из внешнего источника заражения через полость рта со слюной. Во вторичном периоде сифилиса поражение гортани возникает относительно часто (гематогенный путь) и проявляется диффузной эритемой, как правило с аналогичной реакцией слизистой носа, полости рта и глотки. При вторичном врожденном сифилисе возможно поражение гортани и у младенцев, которое, однако, проходит незамеченным. В третичном периоде поражение гортани наиболее выражено, однако на этой стадии гортань поражается редко. Нейросифилис может проявляться парезом или параличом внутренних мышц гортани, чаще всего абдукторов, что приводит к стенозу гортани в результате преобладания аддукторов, иннервируемых возвратными нервами (синдром Герхарда [37] Синдром, или паралич, Герхарда (Gerhard C. A. (1833–1902) – немецкий клиницист) обозначает паралич голосовых складок различного генеза. ).

Патологическая анатомия. Первичный сифилис гортани выглядит как грязно-серая язва с приподнятыми краями хрящевой плотности и регионарным шейным лимфаденитом. При вторичном сифилисе гортани на ее слизистой оболочке появляются характерные слизистые налеты в виде белесоватых пятен, соседствующие с диффузными участками гиперемии. В третичном периоде возникают диффузные субэпителиальные инфильтраты в виде гуммозных образований, которые, подвергаясь распаду, превращаются в глубокие кратерообразные язвы с круто обрывающимися краями и грязно-серым дном. Присоединение вторичной инфекции вызывает отек гортани, перихондрит и некроз ее хрящей. По выздоровлении этот процесс завершается массивным рубцовым обезображиванием гортани и ее стенозом.

Симптомы и клиническое течение. Характерной особенностью сифилиса гортани (в отличие от других ее воспалительных заболеваний) является значительная диспропорция между выраженными деструктивными изменениями и весьма слабыми субъективными ощущениями. Только после присоединения вторичной инфекции возникает выраженный болевой синдром с отодинией и дисфагией. Дисфония наблюдается во вторичном периоде, когда возникает диффузное катаральное воспаление слизистой оболочки, и в третичном периоде, когда деструктивный процесс касается голосового аппарата.