Андрей Иорданишвили - Стоматологическая артрология: Учебное пособие

Местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание (лучше по Берше-Дубову) показано больным, у которых имеется выраженный болевой синдром, так как дополнительное растяжение капсулы ВНЧС при вправлении нижней челюсти приводит к усилению болевой реакции. Это в свою очередь может затруднить возвращение суставной головки в суставную ямку.

Общее обезболивание показано больным с рефлекторной контрактурой жевательной мускулатуры. Общее обезболивание вызывает расслабление мышечного тонуса и вправление вывиха ВНЧС не вызывает затруднений. Кроме того, у больных с застарелым вывихом ВНЧС также следует осуществлять попытку вправления под общим обезболиванием или под потенцированной местной анестезией.

Если вывих ВНЧС длительное время остается невправленным, то амплитуда движения нижней челюсти незначительно увеличивается, но функция жевания при этом не восстанавливается. В последующем такие вывихи ВНЧС, которые называют «застарелыми», вправить достаточно сложно.

Хирургическое вмешательство при вывихах ВНЧС проводят редко, лишь в единичных случаях после безуспешных попыток вправления вывиха височно-нижнечелюстного сустава, а именно при деформированном диске или застарелых вывихах, когда суставная капсула и ткани, окружающие сустав, подверглись рубцовым изменениям. Под общим обезболиванием проводят разрез тканей длиной 2–2,5 см над областью сустава по нижнему краю скуловой дуги, вскрывают капсулу сустава. Крючком, зафиксированным за вырезку нижней челюсти, ветвь челюсти оттягивают вниз и, одновременно действуя распатором или зубным элеватором как рычагом, смещают суставную головку в суставную ямку. Иногда это удается сделать только после извлечения измененного диска или рассечения рубцовых тканей. Выполнив вправление головки, капсулу наглухо ушивают кетгутом. Очень редко (в наиболее тяжелых случаях застарелого вывиха) показана резекция суставных головок с последующей (через 5–7 дней после операции) активной механотерапией (Л.Р. Балон и соавт., 1979).

Вывих нижней челюсти кзади встречается редко и происходит под влиянием сильного удара при его направлении спереди назад – в подбородок при сомкнутых зубных рядах челюстей. В таких случаях капсула сустава обычно разрывается, а суставная головка нижней челюсти проникает под костную часть слухового прохода и располагается кпереди от сосцевидного и кнаружи от шиловидного отростков, что иногда сопровождается переломом передней стенки наружного слухового прохода.

При вывихах нижней челюсти кзади больные испытывают сильные боли в области ВНЧС и околоушных областях. При осмотре больных выявляется, что подбородок смещен кзади, зубы плотно сжаты, однако между антагонистами контакт нарушен. Нижние резцы обычно упираются в слизистую оболочку неба. Движения нижней челюсти практически неосуществимы, глотание и речь существенно затруднены. Наружные слуховые проходы сужены, в них отмечаются очаги кровоизлияния или кровотечение из них. Суставная головка нижней челюсти пальпируется кпереди от сосцевидного отростка. Из-за смещения нижней челюсти и дислокации языка больные отмечают, что у них затруднено дыхание.

Лечение заднего вывиха аналогично таковому при устранении переднего вывиха нижней челюсти. Вправление заднего вывиха осуществляется нажимом вниз больших пальцев, которые располагают на наружной поверхности альвеолярной дуги нижней челюсти с одновременным перемещением ее вперед. После устранения заднего вывиха ВНЧС нижнюю челюсть следует фиксировать подбородочно-теменной повязкой на 2–3 недели.

Клинические проявления привычных вывихов ВНЧС отличаются от таковых при острых вывихах нижней челюсти, что обусловлено характером смещения суставных головок нижней челюсти по отношению к суставному бугорку височной кости.

При привычных вывихах височно-нижнечелюстного сустава не наблюдается полного смещения головки за суставной бугорок, и такие вывихи обычно легко вправляют сами больные. Поэтому привычные вывихи не причиняют особых страданий больному, однако они могут обусловить развитие дисфункции или артрита ВНЧС.

Основной причиной привычных вывихов является недостаточная высота суставного бугорка, а также значительное растяжение суставной капсулы и связок сустава. Поэтому они часто наблюдаются у пожилых и людей, страдающих эпилепсией или перенесших энцефалит с клоническими судорогами (Л.Р. Балон и соавт., 1979; А.И. Рыбаков и соавт., 1993).

Лечение больных с привычными вывихами ВНЧС осуществляется консервативными и хирургическими методами. Консервативное лечение направлено на укрепление связок ВНЧС за счет уменьшения величины капсулы и увеличения тонуса жевательных мышц. Для предупреждения повторных вывихов нижней челюсти применяют съемные и несъемные ортопедические аппараты А.С. Иванова, Шредера, Померанцевой-Урбан – ской, В.А. Миняевой, Ю.А. Петросова и др. Проще изготовление съемного аппарата из пластмассы, на наружно-дистальной поверхности которого моделируют плоскости, которые при значительном открывании рта упираются в передний и внутренний отделы ветви челюсти и таким образом ограничивают открывание рта. Реже применяют склерозирующие вещества, которые вводят в околосуставные ткани с помощью шприца. Эффективно использование миогимнастики по И.С. Рубинову.

Наиболее эффективным и простым хирургическим методом лечения является метод А.Э. Рауэра, направленный на увеличение высоты суставного бугорка. Для этого поднадкостнично в область суставного бугорка вводят кусочек ауто– или аллохряща. С целью углубления суставной ямки некоторые хирурги удаляют внутрисуставной диск или перемещают его из горизонтального положения в вертикальное и укрепляют его швами впереди суставной головки. Кроме того, оперативным путем возможно уменьшить размеры капсулы или укрепить ее пересадкой фасции (А. С. Иванов, Н.М. Александров, 1981).

Подвывихи (неполные вывихи) нижней челюсти обычно не требуют вправления. Подвывихи, как и вывихи ВНЧС, чаще встречаются кпереди и реже – кзади. Обычно подвывихи ВНЧС развиваются как осложнение вывиха ВНЧС, особенно при неправильном лечении последних (отсутствие иммобилизации нижней челюсти, отказ от челюстной диеты после вправления вывиха и др.) и носят хронический характер. Однако, подвывихи ВНЧС могут развиваться при ревматизме, эпилепсии, энцефалитах, сопровождающихся клоническими судорогами.

Клинически при подвывихах ВНЧС при широком открывании рта или зевоте нижняя челюсть кратковременно фиксируется в состоянии наибольшего отведения книзу, а затем вправляется самостоятельно или при небольшом вспомогательном усилии рук самого больного.