Андрей Иорданишвили - Стоматологическая артрология: Учебное пособие

Рентгенологически при подвывихе ВНЧС кпереди суставная головка нижней челюсти находится во время максимального открытия рта впереди суставного бугорка, касаясь его переднего ската, или на его вершине. В положении нижней челюсти в центральной окклюзии суставные головки занимают срединное положение в суставных ямках. Обычно у больных, страдающих подвывихами нижней челюсти, отмечается плосковогнутое строение ВНЧС, когда слабо выражен суставной бугорок.

Лечение подвывихов ВНЧС чаще консервативное, особенно при удовлетворительной высоте суставного бугорка височной кости. В таких случаях назначают миогимнастику по И.С. Рубинову, направленную на уменьшение «разболтанности» связочного аппарата и уменьшение перерастяжения капсулы ВНЧС. Одновременно применяют ортопедические аппараты, направленные на ограничение открывания рта (аппараты А. С. Иванова, Ю.А. Петросова, Г.С. Ядровой, Шредера и др.). При отсутствии эффекта от консервативной терапии возможно использование хирургических методов лечения, направленных на ушивание суставной капсулы ВНЧС или увеличение высоты суставного бугорка.

Дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава называют нарушения синхронной функции обеих сочленений ВНЧС, обусловленное дискоординированной работой жевательных мышц и проявляющееся смещением нижней челюсти во всех направлениях при открывании рта, вынужденным центральным соотношением челюстей, ограничением или чрезмерной подвижностью суставных головок, шумовыми феноменами и болевым синдромом в области ВНЧС и жевательных мышц с иррадиацией болей в шею, затылок и плечевой пояс.

Исследованиями Б.К. Костур и соавт. (1981), П.М. Егорова и И.С. Карапетяна (1982), Ю.А. Петросова (1985), П.Г. Сысолятина и соавт. (1988), В.А. Миняевой (1989), Т.А. Сергеевой (1997), А.Я. Вязьмина (1999) и других установлено, что в 70–89 % случаев болевой синдром в области ВНЧС не связан с воспалительными процессами, а является обычным функциональным нарушением (дисфункцией) и чаще обусловлен изменениями в мягкотканных элементах: диске, задисковой зоне, капсулярно-связочном аппарате, латеральных крыловидных мышцах и т. п.

От 27 до 76 % больных, обращающихся к стоматологам, имеют жалобы на нарушения функции ВНЧС (В.А. Хватова, 1993). Среди детей и подростков нарушение функции ВНЧС имеют от 14 до 20 % обследованных (Н.А. Рабухина и соавт., 1995).

В основе синдрома дисфункции ВНЧС лежит различная патология окклюзии. Последняя приводит к нарушению координированной работы жевательных мышц и синхронной функции ВНЧС, что обусловливает изменение движения нижней челюсти во всех направлениях. При этом закрепляется неправильное вынужденное центральное соотношение челюстей. Кроме того, инициирующими факторами могут быть различные изменения со стороны деятельности ЦНС (нервно-эмоциональное, физическое напряжение), парафункции жевательных мышц, травмы органов и тканей жевательного аппарата, нерациональное или некачественное ортопедическое лечение, травматическая окклюзия из-за заболеваний пародонта или патологической стираемости твердых тканей зубов.

Дисфункция ВНЧС может являться также проявлением функциональных нарушений организма, обусловленных заболеваниями внутренних органов [B.C. Агапов и соавт., 1999; J.М. Liederman, 1994] и сочетается с вовлечением в патологический процесс скелетной мускулатуры головы, шеи [R. Leslie et al„1998]. Обычно патология зубных рядов и т. п. приводит к изменению тонуса (гипертонус, спазм) жевательных мышц, асинхронному и дискоординированному их сокращению, нарушению кинематики нижней челюсти, что и обусловливает хроническую микротравму элементов ВНЧС. Образуется порочный круг.

Взгляд на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС охватывает практически все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни. У отдельных пациентов симптомы могут спонтанно появляться на фоне полного здоровья и также неожиданно исчезать, имея при этом характерную особенность возникнуть вновь. Предлагаемые на сегодняшний день методы лечения часто не учитывают многофакторности заболевания, поэтому оно не всегда эффективно [А.Я. Вязьмин, 1998].

Ю.А. Петросов (1985) выделяет нейромускулярный и окклюзионноартикуляционный дисфункциональные синдромы ВНЧС.

Нейромускулярный дисфункциональный синдром ВНЧС возникает на фоне нарушений нейромышечного комплекса и обычно обусловливается различными причинами либо инициирующими факторами: психогенный фактор (стрессы, истерические кризы, гримасы), факторы механической перегрузки мышц, связанные с длительным односторонним типом жевания, профессией, парафункциями жевательных мышц и др.

Окклюзионно-артикуляционный синдром возникает при снижающемся прикусе, в результате отсутствия дистальной опоры прикуса, патологической стираемости зубов, патологии прикуса, неправильного протезирования, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и др.

Нарушения функции нейромышечного комплекса очень редко развиваются изолированно и чаще сочетаются с нарушениями окклюзии.

Отметим, что для прямого прикуса характерна плоская форма суставного бугорка, для ортогнатического – средневыпуклая, а для глубокого – крутая [Б.Н. Бынин, 1945]. Высота суставного бугорка имеет значение в клинике привычных вывихов. Поданным Н.М. Михельсона(1943), у женщин привычные вывихи ВНЧС встречаются в 3,8 раза чаще, чем у мужчин. Знание этих индивидуальных анатомических особенностей строения ВНЧС важно для понимания этиопатогенеза заболеваний ВНЧС, так как при оптимальном анатомическом варианте ВНЧС наиболее толерантен к данной патологии.

Больные с дисфункцией ВНЧС обычно жалуются на боль, ограничение движения нижней челюсти, звуковые явления в суставе (хруст, щелканье, хлопающий звук), чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностей лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре или во время еды.

При объективном обследовании обычно диагностируют асимметрию лица (за счет гипертрофии собственно жевательной мышцы из-за одностороннего жевания), признаки травматической окклюзии, смещение эстетического центра челюстей на 1–2 мм и более, аномалии или деформации жевательного аппарата, шумовые явления в ВНЧС, изменение амплитуды движений нижней челюсти, девиацию нижней челюсти, болезненность при пальпации ВНЧС и жевательных мышц, иногда вывихи, подвывихи, вывихи мениска. Нередко выявляют парафункции жевательных мышц, а также изменения со стороны ЦНС (повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность).

По данным Т.А. Сергеевой (1997), у таких больных в 91 % имеют место дефекты в боковых участках зубных рядов, в 53 % – суперконтакты, в 58 % – поражение коронковых частей моляров и премоляров, в 60 % – неполноценные зубные протезы, в 81,6 % – снижение высоты прикуса.