Андрей Иорданишвили - Стоматологическая реабилитация: ошибки и осложнения

Специальные мероприятия представлены терапевтическими, хирургическими и ортопедическими методами подготовки полости рта к предстоящему протезированию.

Необходимо указать, что среди ПМ важная роль принадлежит психологической и психофармакологической подготовке больных к протезированию, а также анестезиологическому обеспечению перед ортопедическими манипуляциями (Трезубов В. Н. и соавт., 2009). Однако эти вопросы достаточно хорошо описаны в учебной и специальной литературе, а их анализ не вошел в задачи настоящего исследования.

Таким образом, лечение пациента перед протезированием зубов слагается из общих оздоровительных мероприятий и специальных мероприятий. Под первыми понимают лечебные оздоровительные процедуры в полости рта, составляющие обязательную часть любого плана подготовки пациента к протезированию. Под вторыми – специальные мероприятия – те, которые должны облегчить проведение технических приемов и манипуляций при протезировании зубов и обеспечить его эффективность.

Общеоздоровительные мероприятия обязательны для всех пациентов. Во избежание различных осложнений протезирование зубов рекомендуют начинать только при наличии «полной санации полости рта» (1987; Кустов И. Н., 2005; Рошковский Е. В., 2008). Другие мероприятия по терапевтической, хирургической и ортопедической подготовки полости рта существенно различаются как от вида зубного протезирования (традиционные или современные зубные протезы), так и места проведения лечебно-профилактических мероприятий по подготовке полости рта к протезированию зубов. Вместе с этим, в современной литературе отсутствуют сведения о влиянии качества ПМ на исходы зубного протезирования, особенно в отдаленном периоде. Эти вопросы вошли в круг аспектов, изучаемых в настоящем исследовании.

План ортопедического лечения составляется на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследования. Наиболее серьезной ошибкой врача-стоматолога-ортопеда является неправильный выбор метода ортопедического лечения. Такая ошибка может привести к тяжелым последствиям. Вместо восстановления целостности жевательного аппарата, эстетических норм, функций жевания и речи, а также предупреждения, ликвидации или стабилизации уже развившихся патологических изменений в различных его отделах (тканях пародонта, жевательных мышцах, ВНЧС, челюстях и др.) нерационально выбранная терапия вызывает ухудшение состояния и разрушение жевательного аппарата (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Войтяцкая И. В., 1997). Безусловно, неправильный выбор методов протезирования зубов при патологии жевательного аппарата неблагоприятно влияет на исходы стоматологической реабилитации, укорачивает сроки пользования зубными протезами, ведет к переделкам последних. Вместе с этим, важно отметить, что на исход зубного протезирования влияет на только правильный выбор тактики ортопедического лечения, но и грамотное обследование пациента и состояния органов и тканей его жевательного аппарата. Известно, что в клинической практике врачей-стоматологов-ортопедов нередко допускаются ошибки уже в процессе обследования пациента. Наиболее часто такие погрешности допускают, как правило, молодые специалисты. При изучении первичных медицинских документов амбулаторных пациентов отделений и кабинетов ортопедической стоматологии указывается, что в большинстве случаев, несмотря на начало зубопротезирования, окончательный диагноз не установлен или установлен не полностью. Отмечается, что при возникновении трудностей в постановке диагноза и планирования ортопедического лечения врачи-стоматологи-ортопеды крайне редко в поликлинической практике прибегают к анализу диагностических моделей. Хотя именно на моделях можно увидеть такие особенности прикуса, которые невозможно выявить при осмотре полости рта (Бобунов Д. Н., 2008). Так, по данным А. К. Иорданишвили и соавт. (2009), заполнение графы «Диагноз» в первичных медицинских документах лечебных учреждений различной формы собственности осуществлено лишь в 80 % случаев, а тип прикуса указан лишь в 64 % амбулаторных карт.

Описаны клинические случаи, когда некоторые стоматологи-ортопеды приступают к протезированию зубов, не завершив ПМ даже общеоздоровительного плана (Бушан М. Г., Каламкаров Х. А., 1980; Быховская

О. А., 2009). В таких случаях в процессе санации полости рта пациента может оказаться невозможным дальнейшее лечение и неизбежным дополнительное удаление отдельных зубов или их корней, которые ранее планировались как опоры для различных видов съемных или несъемных зубных протезов. Кроме того, в таких ситуациях изменение плана протезирования сопряжено со значительными затратами рабочего времени врача и зубного техника, материальными потерями (стоматологические, зуботехнические материалы, драгоценные сплавы и др.). Иногда в подобных случаях коренным образом меняется план ортопедического лечения и конструкция протеза, что значительно удлиняет сроки протезирования зубов и вызывает законное недовольство пациента, так как затянувшееся лечение часто затрудняет выполнение им своих профессиональных обязанностей. Часто стоматологи-ортопеды следуют пожеланиям пациента и в короткие сроки приступают к ортопедической реабилитации зубными протезами, сразу после удаления непригодных для протезирования зубов или их корней. Это неблагоприятно сказывается на исходе протезирования и его качестве. Спустя 3–4 месяца после завершения ортопедического лечения у таких пациентов возникает атрофия костной ткани альвеолярного отростка челюсти в том месте, где было выполнено удаление зубов. Это приводит к увеличению промежутка между телом мостовидного протеза и десной (например, касательное тело протеза становится промывным, что недопустимо в переднем участке зубного ряда), или к нарушению прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (требуя перебазировки, реставрации или переделки съемного протеза). Хотя давно известно, что вся послеоперационная рана после удаления зуба заполняется губчатой костью не ранее 45 дней после операции, и только через 3–4 месяца лунка зуба будет ничем не отличаться по своему строению от окружающей кости челюсти (Сирак С. В., 2009). В то же время эти сроки не избавляют пациента от острых краев лунок, которые также требуют удаления их на этапе ПМ, или длительных коррекций протеза, что неблагоприятно влияет на исход стоматологической реабилитации пациента и приводит к ранним переделкам протезов. Установлено, что после удаления зубов наибольшей атрофии подвергается губная стенка альвеолы и меньшей – небная. Атрофия выражена более в середине дефекта зубного ряда и меньше вблизи сохранившихся естественных зубов (Гаврилов Е. И., 1973; Сирак С. В., 2009; Толмачев И. А., 2009). По этой причине часто вновь изготовленные коронки (металлокерамические, штампованные, комбинированные) быстро становятся короткими, и их приходится заменять в срок до 6 месяцев после завершения стоматологической реабилитации (Бобунов Д. Н., 2009).