Наталия Дзеружинская - Краткосрочная клиническая психотерапия

Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.

Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.

Критерии исключения:

♦ Наличие психоза.

♦ Злоупотребление психоактивными веществами.

♦ Высокий риск самоповреждения.

Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.

♦ Умеренный эмоциональный дистресс.

♦ Желание облегчить боль.

♦ Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.

♦ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.

♦ Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.

♦ Способность соблюдать условия терапевтического контракта.

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.

Типы фокуса психотерапии: 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.

Устанавление функциональный фокус психотерапии.

Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.

В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»

П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.

Типичные функциональные фокусы психотерапии.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

♦ Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

♦ Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

♦ Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).

♦ Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

♦ Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.