Наталия Дзеружинская - Фитотерапия психосоматических расстройств

3. Третий аспект соматизированных психических расстройств – маскированные депрессии. О соматических симптомах в клинике депрессии врачам известно давно. Этапами освоения данной проблемы можно считать: введение К.Кальбаумом (1889) термина «циклотимия», определение Ю.В.Каннабихом (1914) «эквивалентов депрессивных состояний», описание Д.Д.Плетневым (1927) «соматической циклотимии». В.М.Бехтерев впервые употребил термин «соматофрения», говоря при этом о состояниях, при которых жалобы больных, адресованные главным образом к соматическим проявлениям, были обусловлены именно депрессией, как основным патологическим расстройством. Понятие «маскированная депрессия» получило значительное распространение в 70-х годах XX-го столетия. По мнению К.Leonhard (1981), маскированная депрессия угрожала превратиться в модный диагноз. Сущность витальных вегетативных проявлений депрессии состоит в том, что депрессивный осевой синдром отступает на задний план перед многообразными соматическими нарушениями, но при тщательном обследовании больного всегда выявляется (Weitbrecht, Glatzel). О.П.Вертоградова (1997) сравнивает такую депрессию с айсбергом, обнаруживающим на поверхности лишь небольшую часть аффекта, оценка которого требует дополнительного квалифицированного исследования. По данным ВОЗ, 60–80 % больных депрессией не попадают в поле зрения психиатра и безуспешно лечатся интернистами (Costa-e-Silva J.-A.,1993). При этом более половины больных не осознают, что страдают каким-либо психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. Часто депрессия сосуществует с тревогой, или они следуют друг за другом, создавая клинический континуум тревожно-депрессивных состояний с преобладанием того или иного аффекта. Большинство этих состояний, вследствие алексетимии, проявляются не столько психическими, сколько соматическими расстройствами. Как отмечает С.Н.Мосолов (1995), феноменология психосоматических расстройств при депрессии и тревоге несколько отличается.

Для депрессии более характерны так называемые протопатические телесно-витальные переживания, тесно связанные с глубокими эмоциями или феноменом тоски. Кроме того, характерны переживания упадка витального тонуса, общей слабости, телесного бесчувствия.

При депрессии довольно часто встречаются сенестопатии. Сенестопатии – это разнообразные, крайне неприятные, тягостные ощущения стягивания, жжения, давления, перегибания, переворачивания, щекотания и пр., исходящие из различных областей тела, внутренних отдельных органов и не имеющие определяемых соматическими методами исследования причин (Снежневский А.В.,1983). Для отличия сенестопатий от других феноменов G.Huber (1975) предложил следующие критерии, разработанные им при исследовании «коэнестетической шизофрении»:

♦ субъективная новизна и отличительность ощущений – «что-то новое, раньше не пережитое»;

♦ трудность в описании ощущений, отсутствие подходящих слов для передачи этих качественно «неестественных» и неприятных телесных ощущений (алексетимия);

♦ быстрая амнезия пережитых сенестопатий.

И.Р.Эглитис (1977) выделял следующие варианты статики сенестопатий:

♦ «истинные» сенестопатии, соответствующие классическому описанию;

♦ «элементарные» сенестопатии, похожие на обычные болевые ощущения у соматических пациентов;

♦ «фантастические» сенестопатии, сопровождающиеся расстройствами мышления.

Кроме того, сенестопатии отличаются по динамике. Выделяются:

♦ пароксизмальные сенестопатии, наблюдающиеся в виде «элементарных ощущений» в дебюте психических расстройств;

♦ фазные сенестопатии, связанные с аффективными фазами;

♦ хронические сенестопатии.

У многих больных имеется взаимосвязь между интенсивностью сенестопатий и тяжестью депрессии в пределах суток или всей депрессивной фазы. Имеется известное сходство между «сенестопатической» и так называемой «вегетативной» депрессией. Считается, что сенестопатические ощущения бывают как бы психосоматическими эквивалентами депрессии (Эглитис И.Р.,1977).

А.К.Суворовым (1983) дан детальный феноменологический анализ сенестопатических переживаний при депрессии. Им выделяются динамические, алготермические, генерализованные, барические, барицентрические, атонические и телесные анестетические сенсации. В общемедицинской практике депрессивные пациенты обычно предъявляют мало специфические жалобы на усталость, слабость, головные боли, боли в области сердца, диспепсические явления, болевые ощущения в теле и конечностях. Как отмечает J. Angst (1990), поскольку в общемедицинской практике встречаются чаще короткие, в несколько дней, депрессивные эпизоды больные не «успевают» попасть в поле зрения психиатра.

В отличие от депрессии, при тревожных расстройствах психосоматические проявления имеют более выраженный вегетативный характер. Это тахикардия, боли за грудиной, одышка, ощущение нехватки воздуха, расширение зрачков, тремор, гипергидроз, бледность кожных покровов, сухость во рту, тошнота, диарея, снижение аппетита, ощущение жара или холода, бессонница, никтурия, повышение артериального давления и содержания глюкозы в крови.

В ряде случаев распознавание соматизированных депрессии и тревоги возможно только в процессе психофармакотерапии. При депрессии показана тимоаналептическая терапия, а при тревоге – лечение бензодиазепиновыми транквилизаторами и бета-адреноблокаторами.

Можно выделить четыре аспекта взаимоотношений депрессии и соматических расстройств:

1) соматизированная депрессия;

2) депрессия как следствие соматического заболевания;

3) коморбидность депрессии и соматического заболевания;

4) лекарственная депрессия при лечении соматического заболевания.

В каждом из случаев терапевтическая стратегия отличается специфичностью. Депрессия и тревога нередко коморбидны ипохондрическому расстройству, основным признаком которого является «постоянная озабоченность возможностью заболевания одним или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или проявляют озабоченность своим соматическим состоянием. Источником такой озабоченности являются телесные ощущения, интерпретируемые больными как аномальные. Многие авторы отстаивают ту точку зрения, что сенестопатии и ипохондрия так тесно связаны в едином синдроме, что разграничить их невозможно. Е.Б.Глузман (1967) и другие авторы считали сенестопатии постоянным компонентом ипохондрии. Однако, еще Е.Dupre (1925) подчеркивал, что «если почти все больные с истинной ипохондрией имеют сенестопатии, то далеко не все больные с сенестопатиями бывают ипохондричны». В своих исследованиях И.Р.Эглитис (1977) также подтверждает это положение. В МКБ-10 ипохондрические расстройства включены в рубрику F4 Невротические и соматоформные расстройства.Понятие «соматоформные расстройства» в современной классификации болезней отражает различные теоретические влияния. С одной стороны это психоаналитическая и психодинамическая позиция с понятиями конверсии, вытеснения, соматизации психологического страдания, с другой – европейская концепция вегетоневрозов, органоневрозов, с третьей – клиническая психиатрическая традиция Е.Крепелина.