Наталия Дзеружинская - Фитотерапия психосоматических расстройств

Таким образом, психосоматическая медицина представляет собой современное направление здравоохранения, учитывающее комплексные сомато-психо-социальные взаимодействия при возникновении, течении и терапии заболеваний. В рамках психосоматической медицины различаются клиническая, интегрированная, поведенческая и позитивная психосоматика.

Можно выделить следующие аспекты психосоматических заболеваний:

♦ психосоматические реакции, появляющиеся в напряженных жизненных ситуациях;

♦ конверсионные симптомы, отражающие невротический конфликт, вторичный соматический ответ и проработку;

♦ функциональные синдромы отдельных органов или систем органов («органные неврозы»);

♦ психосоматические болезни в узком смысле слова, называемые также психофизиологическими аффективными эквивалентами, «святая семерка»: бронхиальная астма, язвенный колит, тиреотоксикоз, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язвенная болезнь 12-ти– перстной кишки;

♦ психические расстройства с соматоформными проявлениями по МКБ-10:

а) соматизированное расстройство;

б) ипохондрическое расстройство;

в) соматоформная вегетативная дисфункция, сходная с «органными неврозами»;

г) хроническое соматоформное болевое расстройство;

♦ соматогенные психические расстройства (симптоматические психические расстройства вследствие физической болезни F06);

Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что влияние различных национальных психиатрических и психоаналитических воззрений, смешение взглядов различных исторических эпох и терминологическая путаница затрудняет диагностику и терапевтическую стратегию в отношении психосоматических больных.

1. Психосоматические реакциине требуют специального лечения, поскольку отражают нормальную физиологию. Однако длительные или чрезмерные психосоматические реакции могут служить предикторами прогнозирования развития клинических и психосоматических нарушений у конкретного субъекта.

2. Конверсионные симптомыпо своему генезу определяют преимущественный способ терапии. Необходимо психоаналитическое рассмотрение динамики конфликта и воздействие методами поведенческой терапии. Психосоматические расстройства успешно преодолеваются с помощью позитивной психотерапии (Н.Пезешкиан,1996). Из отдельных этапов этого метода, стадии наблюдения/дистанцирования и вербализации больше основываются на психоаналитическом подходе, в то время как инвентаризация, ситуативное ободрение и расширение системы целей основываются на поведенческой психотерапии. Как отмечает В.Д.Менделевич (1996), метод позитивной психотерапии универсален, поскольку психологическая часть терапии любого заболевания может и должна содержать позитивную поддержку и ободрение терапевтом способности пациента преодолевать болезнь. Конверсионные симптомы также могут быть преодолены с использование техник нейролингвистической психотерапии (НЛП). Стойкие изменения следует лечить с использованием аналитически ориентированной психотерапии.

3. Функциональные синдромы отдельных органов или систем органов(«органные неврозы»). Понятие «органный невроз» является клиническим архаизмом, нисходящим к У.Келлену (1777). В отечественной литературе необходимость выделения «органных неврозов» или «системных неврозов» обосновывается в работах В.Н.Мясищева (1959), И.М.Аптера (1964), Б.Я.Первомайского (1974). А.М.Вейн с соавт.(1981) полагал, что вегетативные расстройства – важнейшие проявления клиники соматических нейрогенных расстройств. Поэтому предлагалась следующая схема развития системного невроза: эмоциональный стресс – психический конфликт – невроз – вегетативные нарушения – соматические расстройства. В соответствии с этими представлениями терапевтическая стратегия должна включать две составляющих:

♦ психотерапию, направленную на разрешение психического конфликта;

♦ биологическую терапию, способствующую редукции вегетативных нарушений и соматических расстройств.

Методы психотерапии, применяемые для лечения системных неврозов, разнообразны, но в каждом из случаев необходимо учитывать следующие психологические факторы: картину личности, нарушение произвольного контроля за физиологическими функциями, недостаточное стремление к решению актуальной проблемы, дезадаптивные стратегии преодоления.

Поскольку формирование системного невроза происходит на неосознаваемом уровне, на первом этапе психотерапии необходимо выявить актуальный конфликт, приведший к соматизации психического расстройства. Чтобы понять, как возникают симптомы актуального невроза в виде психосоматических проявлений, необходимо учитывать подавление пациентом агрессивности. Применение современных методов поведенческой терапии предполагает воздействие на все уровни поведенческого ответа. Больным с системными (органными) неврозами следует предлагать релаксационный тренинг и прогрессирующую мышечную релаксацию. Использование групповой психотерапии более эффективно. Предпочтительна закрытая группа, состоящая из пациентов одного врача. Адекватная психотерапия является непременным условием применения психофармакотерапии. Выбор лекарственного препарата определяется ведущей симптоматикой. При системных неврозах используются следующие синтетические психотропные средства:

♦ транквилизаторы бензодиазепинового ряда, купирующие тревожные и вегетативные расстройства (Рудотель®, Феназепам® и др.);

♦ альпразолам (Кассадан®), являющийся переходным препаратом между антидепрессантами и транквилизаторами;

♦ бета-адреноблокаторы (Пропранолол и др.);

♦ антидепрессанты с минимальным побочным эффектом (СИОЗС – Флоксетин®, Ципрамил®).

4. При психосоматических болезняхв узком смысле психотерапия строится в соответствии с профилем личности (F.Dunbar).

а) Ишемическая болезнь сердца

F.Dunbar впервые описал личность больных с коронарной болезнью как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени проводить на работе и завоевывать авторитет. Friedman & Rosenman определили типы А и Б. Личности типа А – субъекты агрессивные и враждебные; личности типа Б – спокойные и менее агрессивные. Психотерапия в обоих случаях должна быть направлена на преодоление переживания «потери объекта» и «нарцистической обиды». Высокая коморбидность с дистимической депрессией определяет назначение этим больным антидепрессантов. Препаратами выбора являются ингибиторы МАО обратимого действия (Пиразидол, Моклобемид, Инкозан, Бефол). При резистентных к терапии состояниях хорошие результаты достигаются комбинированным применением серотонинергических антидепрессантов (Сертралин, Флуоксетин) с Миансерином, поскольку одновременная блокада пресинаптических альфа-2-адренорецепторов усиливает синаптическую моноаминовую передачу.