Наталия Павлова - Изоиммунизация при беременности

Тяжелые формы заболевания у плода и новорожденного вызывают антитела, формирующиеся к тем системам антигенов эритроцитов, которые обладают высокой иммуногенной активностью. Как показано в таблице 2, к антителам высокой иммуногенности относят такие антигены системы Резус как D, С и Е.

Таблица 2

Распределение антигенов эритроцитов по иммунологическому риску образовывать агрессивные антиэритроцитарные антитела

Прежде считали, что анти-Е антитела редко приводят к развитию тяжелых форм гемолитической болезни плода, поскольку редко обусловливают развитие у него тяжелой анемии. Однако оказалось, что они способны обусловливать тяжелую гипербилирубинемию у новорожденных, требующую инвазивного постнатального лечения. В последние годы, в том числе в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН был выполнен ряд работ, которые доказали высокую иммуногенность антигена Е и его способность вызывать тяжелую анемию у плодов.

Остальные антигены системы Резус, К-антиген системы Келл (Kell) и несколько антигенов других систем

ряд авторов относят к так называемым «малым» эритроцитарным антигенам. Они встречаются сравнительно редко, однако, порой, вызывают даже более тяжелое течение гемолитической болезни плода и новорожденного, чем таковое, обусловленное D-антигеном. Так, известно, что анти-с антитела вызывают гемолитическую болезнь такой же тяжести, как и анти-D.

Антитела к неагрессивным «малым» эритроцитарным антигенам, C week-aнтигену редко вызывают гемолитическую болезнь, требующую антенатального или постнатального лечения. Существует мнение, что сенсибилизация к «малым» эритроцитарным антигенам наблюдается при беременности в тех случаях, когда женщины имели в анамнезе предшествующие гемотрансфузии. Она объясняется неполной иммунологической совместимостью крови донора и реципиента.

К редким антигенам, вызывающим гемолитическую болезнь плода и новорожденного с суммарной частотой встречаемости 0,24 %, относят антигены систем Kell, Duffy, Kidd, Р, MNS, Lutheran, Xg. Так, антитела системы Lutheran, наиболее часто обуславливающие развитие заболевания, представлены aHTH-Lu aи aHTH-Lu bантителами. Однако эти антитела в основном относятся к IgG 4, что объясняет легкую форму заболевания у новорожденных.

Антитела к антигенам системы MNS представлены в основном анти-N, анти-U, анти-S, анти-s антителами, которые также не способны вызывать заболевание у плода и новорожденного или вызывают его в легкой форме. При этом существуют анти-М антитела этой системы, которые способны вызывать гемолитическую болезнь с очень тяжелым течением у новорожденных. Однако подобный патогенез заболевания встречается крайне редко и в литературе описано всего несколько таких случаев.

Легкие формы заболевания вызывают антитела к антигенам систем Lewis, Diego, Daffy и Kidd. Это объясняется их низкой концентрацией или полным отсутствием на мембране эритроцитов у плодов и новорожденных.

Особое место в ряду эритроцитарных антигенов занимают антигены системы Келл (Kell), которые встречаются у 7–9% иммунизированных женщин. Они могут вызывать тяжелое течение гемолитической болезни плода, сопровождающееся развитием у него не гемолитической, а апластической аллоиммунной анемии. Антитела ко всем антигенам эритроцитов системы Kell являются клинически значимыми и вызывают тяжелые формы гемолитической болезни плода и новорожденного ввиду своей высокой иммуногенности.

Наибольшее значение в клинической практике имеет К-антиген, поскольку антитела к этому антигену в 95–98 % принадлежат к агрессивным субклассам иммуноглобулинов. Частота заболевания, обусловленная К-антигеном системы Келл, составляет 1:10000-1:20000 родов. Попадая в кровоток плода, анти-К антитела приводят к подавлению у него эритро– и тромбопоэза.

Таким образом, аллоиммунная анемия, в том числе гемолитическая болезнь плода, может быть обусловлена несовместимостью крови матери и плода не только по одному, но и по нескольким антигенам как одной, так и нескольких систем эритроцитарных антигенов одновременно.

В патогенезе изоиммунизации можно выделить ряд последовательных стадий:

1) аллоиммунизация матери;

2) трансплацентарный перенос антител к плоду;

3) разрушение или подавление выработки клеток крови плода под действием иммунных механизмов;

4) развитие у плода клинических проявлений заболевания.

Аллоиммунизация матери

Изоиммунизация беременной может развиваться по двум причинам: ятрогенной, обусловленной переливанием в прошлом пациентке донорских эритроцитов, несовместимых по антигенам с ее собственными, или в результате плодово-материнских трансфузий.

Ятрогенная причина развития заболевания в последние годы стала встречаться все реже благодаря успехам иммуногематологии и внедрению в рутинную медицинскую практику современных диагностических методов, позволяющих осуществлять корректный подбор крови для гемотрансфузий. Поэтому можно считать, что в настоящий момент основной причиной развития гемолитической болезни плода и новорожденного являются плодово-материнские трансплацентарные трансфузии, которые наблюдаются на протяжении беременности.

Даже при физиологической беременности у 3 % женщин эритроциты плода проникают через формирующуюся плаценту уже в первом триместре беременности. Число подобных случаев увеличивается во втором триместре беременности, достигая 15 %. В третьем триместре фетальные эритроциты можно обнаружить в кровотоке матери уже у 45 % беременных. Таким образом, с увеличением срока физиологической беременности объем фетальной крови в кровотоке матери возрастает, достигая 30–40 мл в родах.

Объем плодово-материнских трансфузий может значительно увеличиваться на всех этапах беременности при наличии у беременной акушерских и экстрагенитальных заболеваний, которые сопровождаются как повышением проницаемости плаценты, так и ее отслойкой частичной или тотальной. Прежде всего, к такой патологии следует отнести угрозу прерывания беременности, особенно при наличии у беременной клинических признаков начавшегося выкидыша (кровомазания или кровотечения); чистый и сочетанный гестоз; экстрагенитальные заболевания, в генезе которых наблюдается поражение стенок сосудов (заболевания почек, гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет различного типа и др.). В этих случаях в кровоток беременной попадает больший объем фетальных эритроцитов, что, при их антигенной несовместимости с эритроцитами матери, может привести к раннему развитию заболевания у плода, в том числе его тяжелых форм, особенно у пациенток, уже имеющих отягощенный иммунологический анамнез.