Наталия Дзеружинская - Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие

Принципы лечения тяжёлого делирия:

• — тщательное обследование;

• — тщательная динамическая оценка состояния больного;

• — тщательное последовательное лечение.

Все три составляющих реализуются совместно, не допуская задержки в лечебных мероприятиях в угоду диагностическим процедурам, кроме базового соматического и неврологического обследования.

Особенности терапии:

— интенсивная терапия проводится в полном объеме в условиях реанимационного отделения (поддержание гемодинамики, контроль газового состава крови, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, адекватная инфузионная терапия и др.);

— ведется активная дезинтоксикационная терапия, в том числе с применением методов экстракорпоральной детоксикации;

— транквилизаторы не применяются или применяются в небольших дозах дробно;

— для умеренной седации (если необходимо) предпочтителен оксибутират натрия; т. к. он обладает антигипоксическими свойствами и его действие непродолжительное (нельзя применять без транквилизаторов при судорожном синдроме, так как понижает судорожный порог (!!!));

— применяются высокие дозы тиамина («В1») (4.0 в\м три раза в день);

— проводится лечение, направленное на уменьшение отека мозга (осмотический диуретик манитол в\в по схеме; дексаметазон 8-16 мг\сут; при необходимости применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции);

— фуросемид применять не рекомендуется, так как он при отеке мозга малоэффективен, но способен усугублять имеющиеся электролитные нарушения;

— мочевина, гипертонический раствор глюкозы категорически противопоказаны (!!!), так как они проникают через гемато-энцефалический барьер и могут вызывать вторичное усиление отека мозга;

— широко применяются антигипоксанты, ноотропы и нейропротекторы;

— при выявлении сопутствующей соматической патологии проводится ее своевременное и адекватное лечение

Следует избегать неоправданной полипрагмазии, назначение каждого лекарственного препарата должно быть обоснованным и проводиться строго по показаниям.

Средства, рекомендуемые для лечения наркологических больных с тяжёлой сопутствующей патологией

Гипертермия:

• искусственное охлаждение кожных покровов, транскраниальная гипотермия;

• кислородотерапия, при неэффективности — ИВЛ;

• коррекция инфузионной терапии (следует добавить 400 мл вводимой жидкости на каждый градус температуры тела выше 37 °C);

• жаропонижающие средства (метамизол натрия, парацетамол);

• антибиотикотерапия, выявление очага воспаления.

Патология ЦНС:

• исключение черепно-мозговой травмы, отёка мозга (ииследование глазного дна, люмбальная пункция, КТ);

• кислородотерапия, гипербарическая оксигенация, мельдоний 10 % р-р по 10,0 мл 1 раз в сутки или мексидол 5 % р-р по 2,0 мл 2–3 раза в сутки;

• плазмофорез в объёме 30–40 % объёма циркулирующей плазмы;

• при двигательном, речевом возбуждении, судорожных припадках назначают препараты, снижающие потребность мозга в кислороде (бензодиазепины, барбирураты короткого действия);

• средства, улучшающие реологию (аспирин, декстран, гепарин натрия).

Патология лёгких:достаточно редкое, но грозное осложение абстинентного состояния — респираторный дстресс-синдром. В его основе — отёк лёгких в результате повышения сосудистой проницаемости.

• Перевод в специализированный стационар для ИВЛ с повышенной концентрацией кислорода в дыхательной смеси, в режиме постоянного положительного давления (5-10 см вод. ст.);

• при поражении лёгких инфекционной этиологии (гипертермия, лейкоцитоз, одышка, цианоз) — ограничение инфузии, гипербарическая оксигенация (оксигенотерапия), антибиотики, респираторная терапия (ингаляции, массаж грудной клетки, частая смена положения тела), средства, улучшающие кровоток в тканях (инстенон, аминофиллин, пентоксифиллин, аспирин, гепарин натрия, декстран);

• снотворные средства не назначают!!!

Патология сердца и сосудов.Алкоголь обладает токсическим действием преимущественно на миокард (болевой синдром, нарушение сердечного ритма, увеличение сердца). У больных с зависимостью от стимуляторов, летучих органических веществ наблюдается токсическое поражение миокарда (ХСН, брадиаритмия, аритмии).

• Ограничение инфузионной терапии (не более 800 мл в сутки);

• раннее проведение плазмофореза в объёме 30–40 % объёма циркулирующей плазмы;

• препараты калия и магния;

• средства, снижающие потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы, бензодиазепины);

• препараты, снижающие преднагрузку (молсидомин, нитраты);

• диуретики;

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл);

• блокаторы медленных кальциевых каналов (дилзем, нифедипин) [бета-блокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов одновременно не назначают].

• препараты, улучшающие кровоток (инстенон, пентоксифиллин, аминофиллин, аспирин, неотон);

• инотропные средства при сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, допамин, добутамин).

Применение нейролептиков, димедрола, барбитуратов категорически противопоказано (!!!).

Чрезмерная медикаментозная седация ухудшает прогноз и снижает выживаемость.

Клиническая классификация алкогольного делирия

• Классический вариант.

• Редуцированные варианты.

• Гипнагогический.

• Гипнагогический фантастического содержания.

• Люцидный («делирий без делирия»).

• Абортивный.

• Смешанные варианты.

• Систематизированный.

• С выраженными вербальными галлюцинациями.

• Пролонгированный.

• Тяжёлые варианты.

• Профессиональный.

• Мусситирующий.

• Атипичные варианты.

• С фантастическим содержанием.

• С онирическими расстройствами.

• С психическими автоматизмами.

Клиническая картина алкогольного делирия

Алкогольный делирий развивается на поздних стадиях алкоголизма, наиболее часто на фоне абстинентного синдрома (на 2–3 сут после прекращения приёма алкоголя). В течении алкогольного делирия выделяют три стадии.

I стадия, или угрожающий делирий. Отмечают симптомы отмены алкоголя в виде гиперреактивности симпатической системы и/или психотические симптомы с преходящими галлюцинациями. Преимущественно в вечернее время нарастают беспокойство, тремор, тревога и другие проявления адренергического синдрома, появляется необъяснимый страх. Нарушается ориентировка во времени и в месте (осознание собственной личности сохраняется). Больные беспокойны, постоянно теребят свою одежду, постельные принадлежности, крутят головой, с кем-то разговаривают и их речь неразборчива. Эпизоды зрительных галлюцинаций провоцируют психомоторное возбуждение. Возможны субфебрильная температура тела, тахигиперпноэ (частое, усиленное дыхание), выраженный гипергидроз. Возобновление приёма алкоголя может предотвратить прогрессирование психоза.