Наталия Дзеружинская - Неотложные состояния в наркологии. Учебное пособие

II стадия, или совершившийся делирий.Появляются и нарастают галлюцинаторные (зрительные, слуховые, тактильные) и бредовые переживания, чаще, неприятного содержания (преследования, уничтожения и др.), которые пугают больных. Это может усиливать психомоторное возбуждение и аффективные расстройства. Температура тела субфебрильная, частота дыхания доходит до 22–24 в мин. Самопроизвольное излечение невозможно.

III стадия, или угрожающий жизни делирий.Развивается заторможенность, возбуждение больного стихает, высказывания становятся отрывистыми, непонятными, речь бормочущая, голос тихий, угасает реакция на внешние команды. Характерны мидриаз, гипотензия, тахикардия, одышка и тремор всего тела. Нарастают ригидность мышц затылка, угнетение сознания от сопора до комы. Развивается отёк мозга, за которым следует смерть больного. Это фаза декомпенсации, часто с необратимыми расстройствами внутренних органов и функциональных систем, определяющая тяжесть состояния больного.

При тяжёлых формах алкогольного делирия (мусситирующий и профессиональный) контакт с больным невозможен. При мусситирующем делирии внешние раздражители больным не воспринимаются, он что-то бормочет; одновременно отмечают двигательное возбуждение в форме простых, стереотипных действий. Лежа в постели, пациент что-то ощупывает, хватает, снимает и стряхивает с одежды, постельного белья мнимые предметы, перетряхивает и натягивает на себя одеяло и др. Профессиональный делирий характеризуется молчаливым двигательным возбуждением с преобладанием автоматически повторяемых однообразных действий привычных для повседневной жизни. Часто выполнение этих навыков связанно с привычной профессиональной деятельностью.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику алкогольного делирия и делириозных расстройств, возникших вследствие острой интоксикации препаратами с холинолитическим эффектом (атропин, димедрол), стимуляторами (кокаин, эфедрин), летучими органическими веществами, при инфекционном заболевании, панкреатите, перитоните, лихорадочных состояниях различного генеза. Оцениваются анамнез, клинические и лабораторные данные.

Анамнез:при алкогольной зависимости — длительное систематическое злоупотребление алкоголем, признаки алкогольной зависимости. При интоксикации — эпидемиологический анамнез, данные о продроме инфекционного заболевания, хирургическая патология, злоупотребление ПАВ.

Клинические данные:при алкоголизме — отсутствие признаков острой интоксикации ПАВ, инфекционного заболевания, хирургической патологии, лихорадки. При интоксикации: признаки интоксикации ПАВ, инфекционное заболевание, острая хирургическая патология, гипертермия.

Лабораторные данные:при алкоголизме — признаки алкогольного поражения печени (повышение уровня печёночных ферментов), хронической интоксикации (увеличение СОЭ, относительный лейкоцитоз). При интоксикациях: определение ПАВ в биологических средах, выявление инфекционного агента, признаки хирургической патологии.

Острый алкогольный галлюцинозразвивается либо в период похмельного абстинентного синдрома, у женщин обычно с депрессивными расстройствами, либо во время запоя.

Начало, как правило, острое. Реже в течение недель отмечаются тревога и бредовая настроенность. В дебюте возможны делириозные расстройства, однако чаще клиническая картина сразу определяется слуховыми галлюцинациями, вначале элементарными, но быстро принимающими характер монолога, диалога и, наконец, поливокального вербального галлюциноза. В одних случаях голоса обсуждают больного, и он упоминается в третьем лице, в других — они адресуются самому больному.

Непрестанно меняется содержание словесных галлюцинаций: разнообразные обвинения и угрозы, обсуждение былых проступков больного и форм наказания, включая жестокую расправу, которую он заслужил. В первую очередь имеются в виду пьянство и его последствия. Не прекращаются циничная брань, оскорбления в адрес больного. Нередко галлюцинации имеют издевательски-дразнящее содержание, но слышатся и защищающие голоса. Возникают споры с итогом чаще не в пользу больного. Голоса то усиливаются до крика, то ослабевают до шепота, то приближаются, то отдаляются. Галлюциноз обычно чувственно ярок и выразителен.

Больные пересказывают содержание слышимого с такой экспрессией и наглядностью, что создается впечатление, будто они видят отдельные сцены.

При наплыве галлюцинаторных расстройств появляются непродолжительная заторможенность и отрешенность — галлюцинаторный ступор или субступор. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию со слуховыми галлюцинациями, т. е. имеется галлюцинаторный бред. Эти идеи большей частью отрывочны и не систематизированы.

Если в начале психоза галлюцинации вызывают удивление, недоумение или любопытство, то при развившемся галлюцинозе доминирует аффект напряженной тревоги, страха, отчаяния. Вначале больные двигательно возбуждены, спасаются бегством, в ряде случаев отчаянно обороняются, обращаются к органам власти или совершают суицидальные попытки. Вскоре появляется до известной степени упорядоченное, маскирующее психоз поведение, создающее ложное представление об улучшении состояния. Этому способствует и сохранность у больных ауто- и аллопсихической ориентировки. Как правило, симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Развернутый острый алкогольный галлюциноз продолжается 2–4 нед.

Галлюцинозы всех типов течения требуют дифференциальной диагностики с шизофренией, осложнённой алкоголизмом.

• Галлюцинозы при алкогольной зависимости.Типичный алкогольный анамнез, предшествует развёрнутая картина алкоголизма. Возникновение первого психоза не ранее, чем через 5–7 лет после формирования ААС. Длительный алкогольный эксцесс перед возникновением первого психоза. Аутохтонное развитие депрессии в стадии ремиссии не характерно. Вербальные галлюцинации имеют характерное содержание, локализованы в пределах слышимости (за стеной, за дверью). Кататонические расстройства не характерны. Поведение объяснимо больным, вытекает из галлюцинаторных переживаний. Клиническая картина при повторных обострениях сходна, проявляются структурно простые, не подвергающиеся усложнению бредовые и депрессивные расстройства, новая продуктивная симптоматика не характерна. Изменения личности по алкогольному типу, формирование психоорганического синдрома. Мышление в целом последовательное, выраженной инкогеренции нет.