Александра Шабунова - Организационно-экономические факторы управления региональной системой здравоохранения

Важнейшими организационно-экономическими факторами управления региональной системой здравоохранения являются следующие: структурная организация региональной системы здравоохранения (системная целостность и преемственность уровней оказания медицинской помощи); особенности финансирования (размеры и структура государственных ассигнований на нужды здравоохранения, механизмы распределения финансовых средств между территориями); практика оценки эффективности здравоохранения (наличие доступной и достоверной информации, разработанность методологической базы экономического анализа, организация системы мониторинга эффективности затрат); вертикальные связи – связи с другими уровнями управления (федеральным, муниципальным и учрежденческим) и горизонтальные – связи с другими отраслями и ведомствами в решении проблем здоровья населения и здравоохранения территории (рис. 7).

Анализ структурной организации здравоохранения. Сложившаяся к 2000-м гг. российская модель отечественного здравоохранения представляла собой сочетание институциональных принципов советской системы здравоохранения, модели Н. А. Семашко (ориентация на стационарное лечение и сметное финансирование) с новыми реформаторскими элементами, внедрёнными в её структуру в период постсоциалистического развития страны (страховое финансирование, конкретизация гарантий по оказанию медицинской помощи при планировании расходов программы госгарантий и пр.).

Рис. 7. Содержание основных организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения

В России, как и во многих странах Восточной Европы и постсоветского пространства, система здравоохранения обладает обширной сетью специализированных (психиатрических, туберкулезных, онкологических, дерматологических, венерологических, глазных и др.) больниц государственного, регионального и окружного уровней. Кроме того, важным отличием здравоохранения России в отличие от других стран мира является организационное выделение медицинской помощи детям, которая предоставляется в специальных детских больницах [64; 71].

Материальная база современного российского здравоохранения была сформирована преимущественно во второй половине XX в. В тот период здравоохранение понималось как отрасль «непроизводственной сферы», потребляющей часть дохода, производимого реальным сектором экономики, но не вносящей вклада в объём национального продукта, что заложило основу остаточного принципа финансирования медицинских служб и вместе с тем определило затратный способ расходования лимита ресурсов. Подход к здравоохранению как к непроизводящей отрасли обусловил отсутствие принципов экономической целесообразности и эффективности в данной сфере. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения и осуществлялось по сметному принципу, а её развитие носило экстенсивный характер: строились новые стационарные мощности, расширялся контингент медицинского персонала (на фоне дефицита финансирования). Ориентация на формальные ориентиры препятствовала достижению истинных целей здравоохранения – сохранению здоровья и снижению смертности населения [63].

В постсоветский период в России и других республиках бывшего СССР произошли такие деструктивные процессы, как закрытие больниц, сокращение числа больничных коек и т. д. (рис. 8).

Причиной тому послужили не принятые правительствами этих стран целенаправленные решения [2] Ситуацию в Киргизии, где закрытие больниц было предусмотрено национальными планами здравоохранения и поддержано президентскими декретами, следует рассматривать как исключение. , как в 1960 – 1970-е гг. в Европе, США и Канаде, а обстоятельства непреодолимой силы – трансформационные процессы и, в случае Грузии и Таджикистана, военные потрясения [71].

Сократился также приём больных (число госпитализаций в расчёте на 100 человек населения в странах бывшего СССР снизилось с 23 в 1985 г. до 15,4 в 1998 г.), однако сроки стационарного лечения больных были (в советский период и первое десятилетие постсоветского периода) и всё ещё остаются (2000-е годы) значительно более продолжительными, чем в других странах Европы (см. [71]).

Рис. 8. Количество больниц на 100 000 чел. населения в некоторых бывших советских республиках до и после распада СССР

Сокращение численности стационарных медицинских учреждений в России продолжилось и в 2000-е гг., хотя экономическая ситуация в этот период была более благополучной. В 2000–2008 гг. закрылось много больниц практически во всех регионах. Исключением стали Калужская область, Кабардино-Балкарская Республика и г. Москва, в которых имело место незначительное увеличение количества больничных учреждений – на 7, 7 и 12 % соответственно, а также Республика Адыгея и Еврейская автономная область, в которых данный показатель не изменился. Наиболее масштабное закрытие больниц произошло в Чукотском автономном округе (к 2008 г. число больниц сократилось на 97 %), Республике Саха (Якутия) (82 %), Республике Башкортостан (61 %), Воронежской (60 %) и Вологодской (59 %) областях.

Говоря о необходимости сокращения в современной России ёмкости больниц (количество коек в больнице), многие отечественные исследователи склонны апеллировать к западноевропейскому и североамериканскому опыту и прибегать к межрегиональным сравнениям. Действительно, согласно статистическим данным ВОЗ, базовые показатели здравоохранения: количество больниц, коек круглосуточного пребывания, койко-дней в относительном выражении, длительность госпитализации – в России значительно выше таковых в развитых странах. В то же время подобные сопоставления нельзя принимать безоговорочно, не учитывая различий между социально-культурными контекстами разных стран. Так, больницы в условиях советской экономики выполняли несколько иные функции, чем в передовых европейских государствах, имея более широкую социальную роль, чтобы частично компенсировать отсутствие эффективной системы социального обеспечения и развитого потребительского рынка. Это не перестало быть актуальным и в трансформационный период, когда качество жизни россиян резко ухудшилось.

Следует подчеркнуть, что неравноценность содержания основополагающих категорий (больничная койка, средний медицинский персонал, больница) заметно ограничивает возможности интерпретации статистических данных. Например, понятие «больничная койка» – интегративное, объединяющее такие характеристики, как уровень технического оснащения и квалификации специалистов, стандартизация и т. д. (см. [71]). Однако эти различия не учитываются при межрегиональных сравнениях, количественно сопоставляются качественно разнородные понятия, и поэтому соотношение показателей количества коек приводит к искусственному «улучшению» ситуации в бедных странах. Очевидно, что по уровню расходов, квалификации медицинского персонала и другим показателям страны ЕС или США существенно опережают страны СНГ и Восточной Европы. Следовательно, доведение ключевых показателей медицинских служб в России до европейского «стандарта» должно сопровождаться повышением качественных параметров здравоохранения.