Владислав Леонкин - Симптомы и синдромы в терапии и хирургии

Головная боль – один из наиболее частых симптомов в клинической практике. Термин головная боль включает все типы боли и дискомфорта, локализованные в области головы, но в быту его чаще используют для обозначения неприятных ощущений в области черепа.

Этиология

Различают 4 основных типа головной боли:

1) сосудистая – обычно пульсирующая; возникает во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови;

2) мышечного напряжения – возникает при длительном напряжении или сдавливании мягких тканей головы;

3) ликвородинамическая – делится на 2 вида, каждый из которых связан с натяжением оболочек сосудов:

а) при внутричерепной гипертензии – распирающая, усиливается при кашле, напряжении, зависит от положения тела;

б) при внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная подушка мозга; боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы;

4) невралгическая – острая, режущая. Для нее характерны пароксизмальность, существование триггерных зон, иррадиация боли в соседние или отдаленные участки.

Выделяют 2 дополнительных типа:

1) смешанная – при сочетании патогенетических механизмов;

2) психалгия (центральная, ипохондрическая), когда не удается объективизировать перечисленные выше факторы.

Клиническая картина

Объемные процессы вызывают головную боль, постепенно прогрессирующую.

Характерно возникновение боли при интракраниальном объемном процессе, но это не специфичный симптом.

Боль может быть как пульсирующей, так и непульсирующей, глубинной, тупой, раскалывающей. Провоцируется физической нагрузкой, изменением положения головы. Типично пробуждение ночью из-за боли.

Внезапная сильная рвота (мозговая рвота) характерна для последних стадий заболевания.

При одностороннем характере боли у 9 из 10 больных она возникает на той же стороне, что и объемный процесс.

При неврологическом обследовании у больного, как правило, выявляют очаговую мозговую симптоматику.

Субарахноидальное кровоизлияние вызывает апоплексиформное начало головной боли (удар в голову) у ранее здорового человека; иногда неожиданно начавшаяся боль значительно отличается от привычной боли у страдающего хроническими головными болями пациента. Острота развития боли на фоне физической нагрузки, подъема артериального давления определяет вероятность того, что головная боль возникла вследствие субарахноидального кровоизлияния. Возможно отсутствие неврологической симптоматики, кроме симптомов раздражения мозговых оболочек, общей гиперестезии или болей в шее, пояснице. В установлении диагноза субарахноидального кровоизлияния помогают ликворологическое обследование, компьютерная томография, магнитнорезонансная томография.

Височный (гигантоклеточный) артериит. Гигантоклеточный артериит следует подозревать у пациентов старше 50 лет, жалующихся на головную боль с односторонней локализацией в височной области. При пальпации височной артерии отмечается ее уплотнение. В качестве сопутствующих симптомов могут быть зрительные нарушения, лихорадка, артралгии и миалгии, ревматическая полимиалгия (примерно у 50 % больных, страдающих гигантоклеточным артериитом). СОЭ, как правило, превышает 40 мм/ч. Биопсия височной артерии подтверждает диагноз. Лечение глюкокортикоидами быстро приводит к улучшению.

Доброкачественная внутричерепная гипертензия проявляется клиническим синдромом с симптомами повышения внутричерепного давления без признаков органического поражения ЦНС или гидроцефалии. В основе гипертензии, по-видимому, лежит гиперсекреция ликвора на фоне нарушения его резорбции. Характерна постоянная и нарастающая, разлитая головная боль с максимальной выраженностью в лобной области.

Отек диска зрительного нерва является одним из основных симптомов. Головная боль усиливается ночью или в утренние часы, а также при чихании, кашле. Головной боли могут сопутствовать тошнота, головокружение, нарушения зрения. При проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитнорезонансной томографии выявляется уменьшение размеров желудочков. Повышение давления СМЖ (более 200 мм вод. ст.) подтверждает диагноз. Внутричерепная гипертензия может сочетаться с ожирением, беременностью, СКВ, приемом пероральных контрацептивов. Возможно улучшение состояния больного после повторных люмбальных пункций.

Синдром позвоночной артерии (заднешейный симпатический синдром, шейная мигрень). Возникает при раздражении сплетений позвоночной артерии, как правило, у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника. Гемикраниальные боли начинаются в шейно-затылочной области; характер болей: тупые и распирающие, колющие и стреляющие; возможна иррадиация боли в глазницу. Характерен жест снимания шлема, которым больные описывают распространение боли. Часто возникают системное и несистемное головокружение, шум, звон в ушах, парестезии в области шейных сегментов. Боль приступообразно усиливается на период от 20 с до нескольких часов.

Наиболее часто боль в животе встречается при следующих заболеваниях:

1) травмы живота различной этиологии;

2) хирургические заболевания:

а) острая кишечная непроходимость;

б) острый аппендицит;

в) острый панкреатит;

г) острый холецистит;

д) перитонит;

е) язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

ж) аневризма брюшной аорты;

з) мезентериальная ишемия;

3) гинекологические заболевания:

а) внематочная беременность;

б) сальпингит;

в) апоплексия яичника;

4) болезни почек:

а) острый гидронефроз;

б) тромбоз почечных вен;

в) капиллярный некроз;

г) блуждающая почка.

(Подробнее см. раздел II.)

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.

(Подробнее см. раздел II.)

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка.

Клиническая картина

Острое начало. Боль в животе (100 %) – появляется внезапно, без каких-либо предвестников, среди полного здоровья в эпигастральной или околопупочной областях и постепенно перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Боль уменьшается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе. Отсутствие аппетита (почти 100 %). Тошнота (90 %). Однократная рвота (75 %). Стул обычно нормальный, возможна диарея (однократно), последний возникает при переходе воспаления на слепую кишку (тифлит). Субфебрильная температура тела. Вынужденное положение на правом боку. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defense musculaire) в правой подвздошной области.